Επειδή ο διαβήτης κύησης μπορεί να βλάψει τόσο την έγκυο όσο και το έμβρυο – νεογνό, η αντιμετώπιση θα πρέπει να ξεκινάει χωρίς καθυστέρηση.
Κίνδυνοι για την έγκυο και το έμβρυο – νεογνό
Οι γυναίκες με διαβήτη κύησης διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν υπέρταση της κύησης, προεκλαμψία και να υποβληθούν σε καισαρική τομή με τις συναφείς δυνητικές νοσηρότητές τους.
Το πιο σημαντικό είναι ότι οι γυναίκες με διαβήτη κύησης έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη αργότερα στη ζωή τους.
Προβλέπεται ότι μέχρι το 50% των γυναικών με διαβήτη κύησης θα αναπτύξουν σακχαρώδη διαβήτη 22 – 28 χρόνια μετά την εγκυμοσύνη. Η εξέλιξη σε διαβήτη τύπου 2 μπορεί να επηρεάζεται από την εθνικότητα και την συχνότητα εμφάνισης της παχυσαρκίας.
Τα μωρά των γυναικών με διαβήτη κύησης διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο μακροσωμίας, νεογνικής υπογλυκαιμίας, υπερχολερυθριναιμίας (ίκτερος), δυστοκίας των ώμων και τραύματος κατά τη γέννηση.
Ποιο είναι το όφελος της θεραπείας του διαβήτη κύησης;
Το 2005, η Αυστραλιανή Μελέτη Διαταραχής της Ανοχής στη Γλυκόζη σε Έγκυες Γυναίκες ήταν η πρώτη μεγάλης κλίμακας (1.000 γυναίκες), τυχαιοποιημένη δοκιμή θεραπείας για τον διαβήτη κύησης. Η θεραπεία (διαιτητική παρέμβαση, παρακολούθηση σακχάρου με ή χωρίς χορήγηση ινσουλίνης) συσχετίστηκε με σημαντική μείωση του ποσοστού σοβαρών επιπλοκών (περιγεννητικός θάνατος, δυστοκία ώμων και τραύματος κατά τη γέννηση, συμπεριλαμβανομένων των καταγμάτων ή της παράλυσης νεύρων). Η αγωγή μείωσε επίσης τη συχνότητα των μεγάλων, για την ηλικία κύησης (LGA, large-for-gestational-age), βρεφών από 13 έως 22% και του μεγαλύτερου από 4.000 γρ. βάρους γέννησης από 10 έως 21%. Η προεκλαμψία επίσης μειώθηκε σημαντικά με την παρέμβαση (18% έναντι 12% χωρίς παρέμβαση).
Ακολούθησε το 2009 η αναφορά από το Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal – Fetal Medicine Network μετά από μια τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική μελέτη της θεραπείας 958 γυναικών με ήπιο διαβήτη κύησης. Παρά το γεγονός ότι δεν υπήρχαν διαφορές στη συχνότητα του πρωτεύοντος σύνθετου τελικού σημείου (περιγεννητικός θάνατος, νεογνική υπογλυκαιμία, αυξημένα επίπεδα C – πεπτιδίου στον ομφάλιο λώρο ή τραύματος κατά τη γέννηση), αρκετές σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν με τη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων της χαμηλότερης συχνότητας LGA βρεφών (7,1% vs. 14,5%), χαμηλότερης συχνότητας βάρους γέννησης μεγαλύτερου από 4.000 γρ. (5,9% vs. 14,3%) και μειωμένης νεογνικής μάζας λίπους. Επιπλέον, η καισαρική τομή (26,9% vs. 33,8%), η δυστοκία των ώμων (1,5% vs. 4,0%) και οι υπερτασικές παθήσεις (8,6% vs. 13,6%) ήταν σημαντικά μειωμένες σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε θεραπεία για τον διαβήτη κύησης. Ως εκ τούτου, με βάση αυτές τις μελέτες,
οι γυναίκες, στις οποίες έχει διαγνωστεί διαβήτης κύησης, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με διατροφή και, όταν είναι απαραίτητο, με φαρμακευτική αγωγή για το όφελος τόσο του εμβρύου όσο και της μητέρας.
Θεραπευτικοί στόχοι
Η θεραπεία για τον διαβήτη κύησης έχει ως στόχο να κρατήσει τα επίπεδα σακχάρου αντίστοιχα με εκείνα των εγκύων που δεν έχουν διαβήτη κύησης. Η αρχική θεραπεία περιλαμβάνει μέτρια σωματική δραστηριότητα, διατροφικές αλλαγές, υποστήριξη από εκπαιδευτές στον διαβήτη και διαιτολόγους και παρακολούθηση του σακχάρου. Εάν το σάκχαρο δεν ελέγχεται μετά από αυτές τις πρώτες παρεμβάσεις, τότε μπορούν να χορηγηθούν φάρμακα (ινσουλίνη ή από του στόματος υπογλυκαιμικοί παράγοντες) ή να εφαρμοστεί αυξημένη επιτήρηση στην προγεννητική φροντίδα ή να γίνει κάποια αλλαγή στο σχεδιασμό του τοκετού (π.χ. καισαρική τομή).
Αν γίνεται συστηματική παρακολούθηση των επιπέδων σακχάρου, η American Diabetes Association (ADA) προτείνει τους ακόλουθους στόχους για τις γυναίκες που αναπτύσσουν διαβήτη κύησης, με περισσότερο ή λιγότερο αυστηρούς στόχους κατά περίπτωση:
Πριν από κάποιο γεύμα (προγευματικό σάκχαρο): 95 mg/dl ή λιγότερο
1 ώρα μετά το γεύμα (μεταγευματικό σάκχαρο): 140 mg/dl ή λιγότερο
2 ώρες μετά το γεύμα (μεταγευματικό σάκχαρο): 120 mg/dl ή λιγότερο
Υπάρχουν ενδείξεις από μελέτες παρατήρησης ότι όταν τα μέσα επίπεδα του σακχάρου στον διαβήτη κύησης διατηρούνται χαμηλότερα από 87 mg/dl υπάρχει μια αυξημένη πιθανότητα τα βρέφη να είναι μικρά για την ηλικία κύησης (SGA, small-for-gestational-age).
Για τις γυναίκες με προϋπάρχοντα διαβήτη τύπου 1 ή 2 που μένουν έγκυες, προτείνονται οι ακόλουθοι στόχοι βέλτιστου γλυκαιμικού ελέγχου, αν μπορούν να επιτευχθούν χωρίς σημαντική υπογλυκαιμία:
Προγευματικό, πριν τον ύπνο και πρωινό σάκχαρο νηστείας: 60–99 mg/dL
Μέγιστο μεταγευματικό σάκχαρο: 100–129 mg/dL
Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (A1C): μικρότερη από 6,0%
Πώς (πόσο συχνά) πρέπει να παρακολουθείται το σάκχαρο αίματος σε μια γυναίκα με διαβήτη κύησης;
Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία σχετικά με τη βέλτιστη συχνότητα του ελέγχου της γλυκόζης αίματος σε γυναίκες με διαβήτη κύησης. Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία, η γενική σύσταση είναι για καθημερινή παρακολούθηση της γλυκόζης, τέσσερις (4) φορές ημερησίως, κατά τη νηστεία και είτε 1 ώρα είτε 2 ώρες μετά από κάθε γεύμα. Μόλις τα επίπεδα γλυκόζης της εγκύου ασθενούς ελέγχονται επαρκώς από τη διατροφή της, η συχνότητα της παρακολούθησης γλυκόζης μπορεί να ελαττωθεί ή, αντιθέτως, να αυξηθεί, αν χρειαστεί φαρμακευτική παρέμβαση.
Μεταξύ των ενηλίκων γυναικών που δεν είναι έγκυες, ο διαβήτης συχνά αντιμετωπίζεται βάσει των προγευματικών επιπέδων σακχάρου καθ’ όλη την ημέρα. Κατά την κύηση, τα αυξημένα μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης μπορεί να έχουν μεγαλύτερη προγνωστική αξία για την εμβρυϊκή μακροσωμία και νοσηρότητα, σε σύγκριση με τη νηστεία ή τα προγευματικά επίπεδα.
Ως εκ τούτου, οι τιμές της γλυκόζης νηστείας, από μόνες τους, δε μπορούν να προβλέψουν την ανάγκη για φαρμακευτική αγωγή.
Σε μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη η οποία συνέκρινε την αξία των μεταγευματικών με τις προγευματικές μετρήσεις για την παρακολούθηση του σακχάρου των γυναικών με διαβήτη κύησης, η χρήση της μεταγευματικής (στη 1 ώρα) μέτρησης για τη διαχείριση του διαβήτη κύησης συνδέθηκε με καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο, χαμηλότερα ποσοστά LGA βρεφών και νεογνικής υπογλυκαιμίας, καθώς και χαμηλότερα ποσοστά καισαρικής τομής. Μια ακόμη τυχαιοποιημένη μελέτη έδειξε ότι ο γλυκαιμικός έλεγχος που βασίστηκε στις μεταγευματικές έναντι των προγευματικών επιπέδων σακχάρου, συνδέθηκε με χαμηλότερα ποσοστά προεκλαμψίας, καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο και μικρότερο πάχος της δερματικής πτυχής του τρικεφάλου στα νεογνά εγκύων γυναικών με προϋπάρχοντα δαιβήτη τύπου 1.
Η αξιολόγηση της γλυκόζης στο αίμα μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε σε 1 ώρα είτε 2 ώρες μετά το γεύμα, αλλά καμία μελέτη μέχρι σήμερα δεν έχει αποδείξει την υπεροχή της μιας ή της άλλης προσέγγισης. Τόσο η ADA όσο και το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG) συνιστούν το κατώτατο όριο των 140 mg/dL στη 1 ώρα μεταγευματικά ή των 120 mg/dL στις 2 ώρες μεταγευματικά ως γλυκαιμικούς στόχους για τη μείωση του κινδύνου μακροσωμίας.
Μολονότι η κορύφωση της μεταγευματικής γλυκόζης φαίνεται να εμφανίζεται σε 69 ± 24 λεπτά και, ως εκ τούτου, δύναται να παρέχει στήριξη στον ευρέως χρησιμοποιούμενο στόχο της 1 ώρας, στην παχυσαρκία αυτή η κορύφωση εμφανίζεται καθυστερημένα. Τα συστήματα συνεχούς παρακολούθησης της γλυκόζης (CBGM, Continuous Blood Glucose Monitoring) υπήρξαν χρήσιμα για την εντόπιση προηγουμένως απαρατήρητης υπεργλυκαιμίας, αλλά δεν έχει αποδειχθεί εάν είναι οικονομικά αποδοτικά.
Ποια είναι η αξία της παρακολούθησης της “κετόνης”;
Οι γυναίκες με διαβήτη κύησης, σε μια προσπάθεια να ελέγξουν το σάκχαρό τους με τη διατροφή, μπορεί να θέσουν το μωρό τους σε κίνδυνο μέσω “κέτωσης πείνας”, συνήθως από την πολύ χαμηλή κατανάλωση υδατανθράκων. Κάποιες παλαιότερες μελέτες έχουν εγείρει την πιθανότητα τα αυξημένα κετοξέα να είναι επιβλαβή για το μωρό. Ενώ η κλινική σημασία αυτών των ευρημάτων είναι αμφίβολη, φαίνεται συνετό να βεβαιωνόμαστε ότι οι κετόνες στα ούρα είναι αρνητικές, όταν εστιάζουμε σε διατροφική θεραπεία για τον διαβήτη κύησης.
Η εξέταση ούρων για κετόνη συνιστάται επίσης σε γυναίκες με διαβήτη κύησης που παρουσιάζουν σοβαρή υπεργλυκαιμία ή απώλεια βάρους κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η εξέταση κετόνης στο αίμα (σσ. με ειδικές ταινίες που καλύπτονται από τα ασφαλιστικά Ταμεία) είναι πιο αντιπροσωπευτικές εργαστηριακές μετρήσεις του β-υδροξυβουτυρικού οξέος.
Πηγές: American Diabetes Association (ADA), Canadian Diabetes Association (CDA), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG)
