Η υπέρταση είναι μια νόσος που συχνά συνυπάρχει με το σακχαρώδη διαβήτη και είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου τόσο για καρδιαγγειακή νόσο όσο και για μικροαγγειακές επιπλοκές (νεφροπάθεια, νευροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια). Στο διαβήτη τύπου 1, η υπέρταση είναι συχνά το αποτέλεσμα υποκείμενης νεφροπάθειας, ενώ στο διαβήτη τύπου 2 συνήθως συνυπάρχει με άλλους παράγοντες καρδιομεταβολικού κινδύνου. Ακολουθούν θεραπευτικές στρατηγικές για την αντιμετώπιση της υπέρτασης στους διαβητικούς ασθενείς βασιζόμενες στις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Διαβητολογικής Ένωσης.
Οι ασθενείς με αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 120/80 mmHg θα πρέπει να συμβουλεύονται σχετικά με αλλαγές στον τρόπο ζωής που μπορούν να μειώσουν την αρτηριακή πίεση.
Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής συνίστανται σε μείωση του σωματικού βάρους, ελάττωση της πρόσληψης άλατος (λιγότερο από 1.500 mg νατρίου/ημέρα), αύξηση της κατανάλωσης φρούτων, λαχανικών (8-10 μερίδες την ημέρα) και γαλακτοκομικών προϊόντων χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά (2-3 μερίδες την ημέρα), αποφυγή της υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ (όχι περισσότερες από 2 μερίδες/ημέρα για τους άνδρες και από 1 μερίδα/ημέρα για τις γυναίκες) και αύξηση της σωματικής δραστηριότητας.
Οι παραπάνω μη φαρμακολογικές στρατηγικές μπορούν επίσης να επηρεάσουν θετικά και τον έλεγχο της γλυκόζης και των λιπιδίων και θα πρέπει να ενθαρρύνονται ακόμη και σε άτομα με ήπια αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
Σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 140/80 mmHg, εκτός από τις αλλαγές στον τρόπο ζωής, πρέπει να γίνεται άμεση έναρξη και έγκαιρη ρύθμιση της φαρμακευτικής αγωγής για την επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης.
Εάν η αρτηριακή πίεση είναι μεγαλύτερη ή ίση με 140 mmHg η συστολική ή 80 mmHg η διαστολική, η φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να ξεκινήσει ταυτόχρονα με τις αλλαγές στον τρόπο ζωής.
Η φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση θα πρέπει να συνίσταται από ένα δοσολογικό σχήμα που θα περιλαμβάνει είτε έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) είτε έναν αποκλειστή των υποδοχέων αγγειοτενσίνης (AYA). Εάν η μία φαρμακευτική κατηγορία δεν είναι ανεκτή, θα πρέπει να αντικαθίσταται από την άλλη.
Η μείωση της αρτηριακής πίεσης με αγωγές που βασίζονται σε διάφορα αντιυπερτασικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των ΑΜΕΑ, AYA, β-αποκλειστών, διουρητικών και αναστολέων διαύλων ασβεστίου, έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη, οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ & AYA) μπορεί να έχουν μοναδικά πλεονεκτήματα ως αρχική θεραπεία της υπέρτασης. Σε μια μελέτη ατόμων υψηλού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένου ενός μεγάλου υποσυνόλου με διαβήτη, ένας ΑΜΕΑ μείωσε τα καρδιαγγειακά συμβάματα (έμφραγμα, εγκεφαλικό ή καρδιαγγειακό θάνατο). Σε ασθενείς με διαβήτη, υπέρταση και υπερτροφία αριστεράς κοιλίας, οι ΑΥΑ έχουν δειχθεί ότι ελαττώνουν τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα έναντι των β-αποκλειστών, ενώ σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και νεφροπάθεια, οι ΑΥΑ ήταν ανώτεροι των αποκλειστών διαύλων ασβεστίου για τη μείωση της καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά όχι και του συνόλου των μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων.
Για την επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης μπορεί να απαιτηθούν 2 ή περισσότερα φάρμακα (στις μέγιστες δόσεις).
Μπορεί οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης – αγγειοτενσίνης να αποτελούν φάρμακα πρώτης γραμμής σε διαβητικούς ασθενείς, ωστόσο, αν είναι απαραίτητο, μπορεί να προστεθεί αμλοδιπίνη, υδροχλωροθειαζίδη (HCTZ) ή χλωροθαλιδόνη για την επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης. Αν η νεφρική λειτουργία είναι εμφανώς επηρεασμένη, όπως προκύπτει από τον εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR <30 ml/min/m2), θα πρέπει να προτιμάται ένα διουρητικό της αγκύλης (π.χ. φουροσεμίδη) παρά HCTZ ή χλωροθαλιδόνη.
Η τιτλοποίηση της αγωγής και/ή η προσθήκη επιπλέον φαρμάκων θα πρέπει να γίνεται έγκαιρα για να ξεπεραστεί η κλινική αδράνεια όσον αφορά στην επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης.
Ένας σημαντικός παράγοντας αποτυχίας της θεραπείας είναι ότι αρκετοί ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση απαιτούν συχνά πολλά φάρμακα για να επιτύχουν τους στόχους τους. Ο εντοπισμός και η αντιμετώπιση των φραγμών για τη συμμόρφωση/τήρηση της αγωγής (όπως το κόστος και οι ανεπιθύμητες ενέργειες) θα πρέπει να αποτελεί προτεραιότητα των κλινικών ιατρών. Εάν η πίεση είναι ανθεκτική παρά τις βέλτιστες δόσεις τουλάχιστον 3 αντιυπερτασικών φαρμάκων, ένα από τα οποία θα πρέπει να είναι διουρητικό, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο δευτεροπαθούς υπέρτασης.
Ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση θα πρέπει να παίρνουν τουλάχιστον ένα από τα αντιυπερτασικά τους φάρμακα πριν τη βραδινή κατάκλιση.
Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι η μη ελάττωση ή και παράδοξη αύξηση της πίεσης κατά τη διάρκεια του ύπνου είναι αρκετά συχνή σε διαβητικούς ασθενείς και ότι το φαινόμενο αυτό σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακών εκδηλώσεων ή μικροαγγειακών επιπλοκών. Μια πρόσφατη μελέτη σε 448 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και υπέρταση έδειξε μειωμένη εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων και ελάττωση της θνησιμότητας σε άτομα στους οποίους τουλάχιστον ένα αντιυπερτασικό φάρμακο είχε δοθεί κατά την κατάκλιση, έναντι των ατόμων που έπαιρναν όλα τους τα φάρμακα για την πίεση μετά το πρωινό ξύπνημα. Επιπλέον, οι ασθενείς που έλαβαν τουλάχιστον ένα αντιυπερτασικό φάρμακο κατά την κατάκλιση έδειξαν σημαντικά μικρότερη μέση αρτηριακή πίεση κατά τη διάρκεια του ύπνου και συνολικά καλύτερο έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, όπως αξιολογήθηκε με 24ωρη καταγραφή. Αντίστοιχα αποτελέσματα έδειξε η ίδια ερευνητική ομάδα σε ασθενείς με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, με ή χωρίς σακχαρώδη διαβήτη.
