Πώς μπορούν οι ασθενείς να πουν αν πραγματικά χρειάζονται μια ιατρική εξέταση; Στο πλαίσιο της εκστρατείας “επιλέγοντας σοφά” (choosing wisely), η Αμερικανική Ενδοκρινολογική Εταιρεία και η Αμερικανική Εταιρεία Κλινικών Ενδοκρινολόγων ανέπτυξαν μια λίστα με μερικές πρακτικές που είναι μεν συνήθεις, αλλά όχι πάντα απαραίτητες.
Η εκστρατεία “επιλέγοντας σοφά®” έχει ως στόχο να προωθήσει τη συνεργασία μεταξύ γιατρών και ασθενών βοηθώντας τους ασθενείς να επιλέξουν φροντίδα που:
- υποστηρίζεται από αποδεικτικά στοιχεία,
- δεν είναι επανάληψη άλλων δοκιμών ή διαδικασιών που έχουν ήδη εφαρμοστεί,
- δεν βλάπτει και
- είναι πραγματικά απαραίτητη.
1. Αποφύγετε τις πολλαπλές καθημερινές μετρήσεις σακχάρου σε ενήλικες με σταθεροποιημένο διαβήτη τύπου 2 που λαμβάνουν φάρμακα που δεν προκαλούν υπογλυκαιμία.
Όταν ο στόχος του γλυκαιμικού ελέγχου επιτυγχάνεται και τα αποτελέσματα των αυτοελέγχων γίνουν σχετικά προβλέψιμα, το όφελος από την επανειλημμένη επιβεβαίωση είναι μικρό. Υπάρχουν πολλές εξαιρέσεις, όπως η οξεία φάση μιας νόσου, όταν προστίθενται νέα φάρμακα, όταν υπάρχει σημαντική διακύμανση του σωματικού βάρους, όταν η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη αποκλίνει από το στόχο και σε άτομα που χρειάζονται παρακολούθηση για να διατηρήσει τους στόχους. Ο αυτοέλεγχος είναι ευεργετικός όσο συμβάλλει στη μάθηση και την προσαρμογή της θεραπείας.
2. Μη μετράτε την 1,25 – διυδροξυ-βιταμίνη D αν ο ασθενής δεν έχει υπερασβεστιαιμία ή μειωμένη νεφρική λειτουργία.
Πολλοί επαγγελματίες συγχέονται όταν παραγγέλλουν εξετάσεις της βιταμίνης D. Επειδή η 1,25-διυδροξυ-βιταμίνη D (1,25(ΟΗ)2D) είναι η δραστική μορφή της βιταμίνης D, πολλοί επαγγελματίες πιστεύουν ότι η μέτρηση της 1,25-διυδροξυ-βιταμίνης D είναι η ακριβέστερη μέθοδος για την εκτίμηση των αποθεμάτων και της ανεπάρκειας της βιταμίνης D, κάτι που δεν είναι σωστό.
Τα επίπεδα της 1,25-διυδροξυ-βιταμίνης D στον ορρό έχουν μικρή ή καμία σχέση με τα αποθέματα βιταμίνης D, αλλά ρυθμίζονται κυρίως από τα επίπεδα της παραθορμόνης, τα οποία με τη σειρά τους ρυθμίζονται από τα επίπεδα ασβεστίου και/ή της βιταμίνης D. Στην ανεπάρκεια βιταμίνης D, τα επίπεδα της 1,25-διυδροξυ-βιταμίνης D αυξάνονται, δεν ελαττώνονται.
Η ανεξέλεγκτη παραγωγή της 1,25-διυδροξυ-βιταμίνης D (όπως π.χ. στη σαρκοείδωση και τα κοκκιωματώδη νοσήματα) είναι μια ασυνήθιστη αιτία υπερασβεστιαιμίας. Η υποψία τίθεται όταν τα επίπεδα του ασβεστίου στο αίμα είναι υψηλά με ταυτόχρονα χαμηλά επίπεδα παραθορμόνης και επιβεβαιώνεται με τη μέτρηση της 1,25-διυδροξυ-βιταμίνης D. Το ένζυμο που ενεργοποιεί τη βιταμίνη D παράγεται στο νεφρό, έτσι ώστε τα επίπεδα της 1,25-διυδροξυ-βιταμίνης D παρουσιάζουν συχνά ενδιαφέρον σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή πάσχουν από τελικού σταδίου νεφρική νόσο. Υπάρχουν λίγες μόνο άλλες περιπτώσεις, στις οποίες θα μπορούσε να ήταν, αν είναι, χρήσιμη η μέτρηση των επιπέδων 1,25-διυδροξυ-βιταμίνης D.
Τα επίπεδα της 25-υδροξυ-βιταμίνης D (25(ΟΗ)D) στον ορό μπορεί να ελέγχονται περισσότερο συχνά απ’ ό,τι θα έπρεπε, αλλά όταν προσπαθούμε να αξιολογήσουμε την επάρκεια της βιταμίνης D (ή την τοξικότητά της), αυτή είναι η σωστή εξέταση.
3. Μην παραγγέλνετε κάθε φορά κι ένα υπερηχογράφημα θυρεοειδούς σε ασθενείς με παθολογικές εξετάσεις της λειτουργίας του αδένα αν δεν υπάρχει ψηλαφητή ανωμαλία του θυρεοειδούς.
Το υπερηχογράφημα θυρεοειδούς χρησιμοποιείται για την εντόπιση και τον χαρακτηρισμό των όζων του αδένα και δεν αποτελεί μέρος της συνήθους αξιολόγησης των μη φυσιολογικών λειτουργικών δοκιμασιών (δηλ. των ορμονολογικών εξετάσεων) του θυρεοειδούς (υπερ- ή υπολειτουργία του θυρεοειδούς), εκτός εάν ο ασθενής παρουσιάζει ταυτόχρονα μια μεγάλη βρογχοκήλη ή εξογκώματα του αδένα.
Είναι συχνή η τυχαία ανακάλυψη όζων του θυρεοειδούς. Η χρήση των υπερήχων από υπερβάλλοντα ζήλο συχνά εντοπίζει όζους, οι οποίοι δεν έχουν σχέση με τη μη φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς, και μπορεί να εκτρέψουν την κλινική αξιολόγηση προς την εκτίμηση των όζων, παρά τη δυσλειτουργία του αδένα.
Οι απεικονιστικές μέθοδοι μπορεί να χρειάζονται σε θυρεοτοξικούς ασθενείς (ασθενείς με υπερλειτουργία του αδένα). Όταν είναι απαραίτητο, ένα σπινθηρογράφημα, και όχι ένας υπέρηχος του θυρεοειδούς, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί η αιτιολογία της θυρεοτοξίκωσης και η πιθανότητα εστιακής αυτονομίας ενός θυρεοειδικού όζου.
4. Μην παραγγέλνετε έλεγχο των επιπέδων της ολικής ή ελεύθερης T3 κατά την αξιολόγηση της δόσης της λεβοθυροξίνης (Τ4) σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό.
Η Τ4 μετατρέπεται σε Τ3 σε κυτταρικό επίπεδο, σχεδόν σε όλα τα όργανα. Τα ενδοκυττάρια επίπεδα της Τ3 ρυθμίζουν την έκκριση της υπόφυσης και τα επίπεδα στο αίμα της TSH (θυρεοτρόπος ορμόνη), καθώς και τις επιδράσεις της ορμόνης του θυρεοειδούς σε πολλαπλά όργανα. Μια φυσιολογική TSH υποδηλώνει επαρκή δόση Τ4.
Η μετατροπή της Τ4 σε Τ3 σε κυτταρικό επίπεδο δεν αντικατοπτρίζεται από τα επίπεδα της Τ3 στο αίμα. Σε σύγκριση με άτομα με ανέπαφο θυρεοειδή, οι ασθενείς που λαμβάνουν Τ4 μπορεί να έχουν υψηλότερα επίπεδα Τ4 και χαμηλότερα επίπεδα Τ3 στο αίμα. Έτσι, τα σχετικά χαμηλότερα επίπεδα της ολικής ή ελεύθερης T3 στο αίμα μπορεί να είναι παραπλανητικά. Στους περισσότερους ασθενείς, μια TSH αρκεί.
5. Μη συνταγογραφείτε θεραπεία με τεστοστερόνη αν δεν υπάρχει βιοχημική επιβεβαίωση ανεπάρκειας τεστοστερόνης.
Πολλά από τα συμπτώματα που αποδίδονται σε ανδρικό υπογοναδισμό συνήθως εμφανίζονται στη φυσιολογική γήρανση ή την παρουσία συννοσηρών καταστάσεων. Η θεραπεία με τεστοστερόνη ενέχει κίνδυνο για σοβαρές παρενέργειες και αντιπροσωπεύει μια σημαντική δαπάνη. Επομένως, είναι σημαντικό να επιβεβαιωθεί η κλινική υποψία υπογοναδισμού με τις βιοχημικές εξετάσεις.
Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τον έλεγχο των επιπέδων ολικής τεστοστερόνης το πρωί. Τα χαμηλά επίπεδα θα πρέπει να επιβεβαιωθούν σε μια διαφορετική ημέρα, και πάλι με τη μέτρηση της ολικής τεστοστερόνης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ελεύθερη ή βιοδιαθέσιμη τεστοστερόνη μπορεί να έχει πρόσθετη αξία.
