Οστεοπόρωση: επιλογή & βέλτιστη διάρκεια της θεραπείας
Οι νέες συστάσεις (2013) της NOGG του Ηνωμένου Βασιλείου για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες καθώς και σε άνδρες άνω των 50 ετών που δημοσιεύθηκαν στο Maturitas.
Θεραπεία της οστεοπόρωσης
Τα φάρμακα που έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τον κίνδυνο σπονδυλικών καταγμάτων (και κατάγματος ισχίου σε ορισμένες περιπτώσεις) περιλαμβάνουν τα διφωσφονικά, το denosumab, την τεριπαρατίδη, τους εκλεκτικούς τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων SERMs (ραλοξιφαίνη, βαζεδοξιφαίνη) και το ρανελικό στρόντιο.
Η γενόσημη αλενδρονάτη είναι συνήθως η θεραπεία πρώτης γραμμής λόγω της ευρέος φάσματος αντικαταγματικής αποτελεσματικότητάς της και του εξαιρετικά χαμηλού κόστους.
Η ιβανδρονάτη, η ρισεδρονάτη, το ζολεδρονικό οξύ, το denosumab, η ραλοξιφαίνη ή το ρανελικό στρόντιο μπορεί να είναι κατάλληλες θεραπείες όταν η αλενδρονάτη αντενδείκνυται ή δεν είναι καλώς ανεκτή.
Λόγω του υψηλού κόστους, η τεριπαρατίδη θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο για τους ασθενείς που διατρέχουν πολύ υψηλό κίνδυνο για κατάγματα, ιδιαίτερα της σπονδυλικής στήλης.
Εγκεκριμένες θεραπείες για τους άνδρες που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο κατάγματος είναι η αλενδρονάτη, η ρισεδρονάτη, το ζολεδρονικό οξύ και η τεριπαρατίδη (σ.σ. αλλά και το ρανελικό στρόντιο με την επισήμανση της σοβαρής οστεοπόρωσης).
Ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για κάταγμα θα πρέπει να ξεκινήσουν αλενδρονάτη ή άλλα οστεοπροστατευτικά σκευάσματα κατά την έναρξη της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή.
Για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, εγκεκριμένη φαρμακευτική αγωγή για την πρόληψη και θεραπεία της προκαλούμενης από γλυκοκορτικοειδή οστεοπόρωσης είναι η αλενδρονάτη, η ετιδρονάτη και η ρισεδρονάτη. Εγκεκριμένες θεραπευτικές επιλογές και στα δύο φύλα είναι η τεριπαρατίδη και το ζολεδρονικό οξύ.
Ασβέστιο και βιταμίνη D.
Τα συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D συνιστώνται ευρέως σε ηλικιωμένα άτομα που είναι κλεισμένα στο σπίτι ή ζουν σε οίκους ευγηρίας, όπου η ανεπάρκεια βιταμίνης D και η χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου είναι συχνές καταστάσεις. Τέτοια συμπληρώματα χορηγήθηκαν σε όλες τις κλινικές μελέτες που διεξήχθησαν για την έγκριση των προαναφερθέντων φαρμακευτικών παραγόντων για την πρόληψη καταγμάτων.
Έχει προταθεί ότι τα συμπληρώματα ασβεστίου μπορεί ενδεχομένως να σχετίζονται με ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάματα, αλλά οι μελέτες αυτές έχουν επικριθεί ευρέως και η υποτιθέμενη σύνδεση απαιτεί περαιτέρω διευκρινίσεις. Η υποτιθέμενη αυτή αύξηση του κινδύνου καρδιαγγειακών συμβαμάτων δεν παρατηρήθηκε με την υψηλή διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου. Επομένως, μπορεί να είναι φρόνιμο να αυξηθεί η διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου και να χορηγούνται μόνο συμπληρώματα βιταμίνης D, όπου θεωρείται απαραίτητο.
Διάρκεια της φαρμακευτικής αγωγής για την οστεοπόρωση
Στους περισσότερους ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο κατάγματος, η θεραπεία για την οστεοπόρωση πρέπει να συνεχίζεται επί μακρόν. Τα ευεργετικά αποτελέσματα της θεραπείας με φάρμακα πλην των διφωσφονικών αμβλύνονται σύντομα μετά τη διακοπή της αγωγής, αλλά μπορεί να διατηρηθούν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μετά από θεραπεία με διφωσφονικά.
Αυτό, σε συνδυασμό με τις ανησυχίες για τις πιθανές αρνητικές επιπτώσεις της μακροχρόνιας θεραπείας με διφωσφονικά, κυρίως την οστεονέκρωση της γνάθου και τα άτυπα κατάγματα του μηριαίου, έχει εγείρει ερωτήματα σχετικά με τη βέλτιστη διάρκεια της θεραπείας με διφωσφονικά και αν, σε ορισμένα άτομα, η θεραπεία θα πρέπει να διακόπτεται για ένα χρονικό διάστημα (το επονομαζόμενο «drug holiday»).
Με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα, συνιστάται η αναθεώρηση της θεραπείας να πραγματοποιείται μετά από 5 χρόνια για την αλενδρονάτη, τη ρισεδρονάτη ή την ιβανδρονάτη και μετά από 3 χρόνια για το ζολεδρονικό οξύ.
Η συνέχιση των διφωσφονικών, χωρίς την ανάγκη περαιτέρω αξιολόγησης, συνιστάται για:
- ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως άτομα ηλικίας 75 ετών και άνω, άτομα που έχουν υποστεί κάταγμα ισχίου ή σπονδυλικής στήλης, άτομα που λαμβάνουν συνεχώς γλυκοκορτικοειδή από του στόματος σε δόση ≥ 7.5mg/ημέρα πρεδνιζολόνης ή ισοδύναμο.
- άτομα που υφίστανται ένα ή περισσότερα κατάγματα χαμηλής βίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αφού αποκλειστούν η κακή συμμόρφωση στη θεραπεία (για παράδειγμα να έχει ληφθεί λιγότερο από το 80% της θεραπείας) και άλλες αιτίες δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις η θεραπευτική επιλογή πρέπει να επαναξιολογηθεί.
αν το T-score της οστικής πυκνότητας του ισχίου ή του αυχένα μηριαίου είναι ≤ -2.5 SD, θα πρέπει γενικά να συνιστάται η συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής.
Όταν συνεχίζονται τα διφωσφονικά, η επαναξιολόγηση της θεραπείας, συμπεριλαμβανομένου του ελέγχου της νεφρικής λειτουργίας, είναι απαραίτητη τουλάχιστον κάθε 5 χρόνια.
Αν διακοπούν τα διφωσφονικά, ο κίνδυνος κατάγματος θα πρέπει να αξιολογηθεί εκ νέου μετά από κάποιο νέο κάταγμα ή μετά από 2 χρόνια εάν δε συμβεί νέο κάταγμα.
Ειδικά, μετά από 3 χρόνια θεραπείας με ζολεδρονικό οξύ, τα οφέλη στην οστική πυκνότητα επιμένουν για τουλάχιστον άλλα 3 έτη μετά τη διακοπή.
Οι περισσότεροι ασθενείς θα πρέπει να διακόπτουν τη θεραπεία με ζολεδρονικό οξύ μετά από 3 χρόνια, και ο γιατρός τους θα πρέπει να επανεξετάζει την ανάγκη για τη συνέχιση της θεραπείας 3 χρόνια αργότερα.
Εκτίμηση του καταγματικού κινδύνου σε άτομα που λαμβάνουν ή έχουν λάβει θεραπεία
Η επαναξιολόγηση του κινδύνου κατάγματος σε άτομα που λαμβάνουν ή έχουν λάβει θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί με το εργαλείο FRAX® χρησιμοποιώντας την οστική πυκνότητα του αυχένα του μηριαίου οστού. Τα προτεινόμενα όρια παρέμβασης μπορεί στη συνέχεια να χρησιμοποιηθούν για να καθοδηγήσει την απόφαση ως προς το κατά πόσον η θεραπεία μπορεί να διακοπεί για κάποιο χρονικό διάστημα.
Αν οι βιοχημικοί δείκτες οστικού μεταβολισμού δείχνουν υποτροπή, δηλ. αυξημένη οστική εναλλαγή, ενώ πριν ήταν κατεσταλμένη, με ταυτόχρονη επιδείνωση (δηλ. μείωση) της οστικής πυκνότητας, θα πρέπει να εξεταστεί η επανέναρξη (σ.σ. ή η αλλαγή) της θεραπείας.
“Οι συστάσεις που περιλαμβάνονται στις κατευθυντήριες οδηγίες στοχεύουν στην ενίσχυση των θεραπευτικών αποφάσεων και όχι στο να αντικαταστήσουν την ανάγκη για κλινική κρίση στη φροντίδα των ασθενών”, σημειώνουν οι συντελεστές της ομάδας.
- Δημοσιεύθηκε στο Οστεοπόρωση
1000 mg ασβεστίου την ημέρα είναι ασφαλή!
Νέα αποτελέσματα από μια 10ετή μελέτη παρατήρησης δείχνουν ότι η πρόσληψη ασβεστίου έως 1000 mg/ημέρα από την τροφή ή τα συμπληρώματα διατροφής είναι πιθανότατα ευεργετική. Τα ευρήματα, ωστόσο, ήταν σημαντικά μόνο για τις γυναίκες και όχι για τους άνδρες, υποστηρίζουν η Lisa Langsetmo, MD, από το Πανεπιστήμιο McGill του Μόντρεαλ, Καναδάς, και οι συνεργάτες της σε εργασία που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.
“Βρήκαμε στις γυναίκες που έπαιρναν συμπληρώματα ασβεστίου έως 1000 mg ανά ημέρα, σε σύγκριση με εκείνες που δεν ελάμβαναν συμπληρώματα, πως φαίνεται να υπάρχει μια μείωση της θνησιμότητας. Υπήρξε δε μία παρόμοια τάση και σε άτομα που είχαν πάρει ασβέστιο από διατροφικές πηγές,” δήλωσε ένας εκ των ερευνητών.
“Τα ευρήματα είναι καθησυχαστικά γιατί προηγούμενες έρευνες άφηναν να εννοηθεί ότι τα συμπληρώματα ασβεστίου μπορεί να σχετίζονται με καρδιαγγειακά συμβάματα – καρδιακές προσβολές και εγκεφαλικά επεισόδια.”
Ωστόσο, η παραπάνω μελέτη δεν προσκόμισε κανένα αποδεικτικό στοιχείο σχετικά με την επίδραση της βιταμίνης D.
Η προστατευτική δράση του ασβεστίου παρατηρήθηκε μόνο στις γυναίκες.
Οι ερευνητές μελέτησαν 9033 άνδρες και γυναίκες που συμμετέχουν στην καναδική, πολυκεντρική μελέτη για την οστεοπόρωση CaMos (Canadian Multicenter Osteoporosis Study) με σκοπό να καθορίσουν τη σχέση μεταξύ του ολικού προσλαμβανόμενου ασβεστίου και βιταμίνης D με τη θνησιμότητα από κάθε αιτία.
Πληροφορίες σχετικά με τη διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D συλλέχθηκαν με ερωτηματολόγια.
Τα τρόφιμα που θεωρούνται εξαιρετικές πηγές ασβεστίου περιελάμβαναν γάλα, γαλακτοκομικά προϊόντα, σολομό σε κονσέρβα, μπρόκολο, σκούρα πράσινα φυλλώδη λαχανικά, αποξηραμένα μπιζέλια ή φασόλια, ψωμί ολικής αλέσεως και άσπρο ψωμί.
Η πρόσληψη βιταμίνης D βασίστηκε στην κατανάλωση εμπλουτισμένου γάλακτος και γιαουρτιού. Η πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D από μη εδώδιμες πηγές προσδιορίστηκε από την καταγραφή συμπληρωμάτων και φαρμάκων.
Υπήρξαν 1160 θάνατοι κατά τη διάρκεια της 10ετούς παρακολούθησης. Για τις γυναίκες μόνο, υπήρχε ένα όφελος από τη μεγαλύτερη συνολική πρόσληψη ασβεστίου. Ειδικά η χρήση συμπληρωμάτων ασβεστίου συσχετίστηκε με μείωση της θνησιμότητας κατά 22% στις γυναίκες που ελάμβαναν συμπληρώματα έναντι εκείνων που δεν ελάμβαναν. Η ελάττωση της θνησιμότητας ήταν σημαντική στις γυναίκες που έλαβαν μέχρι 1000 mg ασβεστίου την ημέρα.
Ο λόγος για την αδυναμία αποκάλυψης της επίδρασης της πρόσληψης ασβεστίου στην ανδρική θνησιμότητα μπορεί να σχετίζεται είτε με το μικρότερο δείγμα (3000 άνδρες σε δείγμα πάνω από 9000 συμμετεχόντων) είτε με πραγματικές βιολογικές διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών.
“Η πρόσληψη ασβεστίου από τη διατροφή είναι η καλύτερη, αλλά και τα συμπληρώματα μπορούν να είναι ασφαλή.”
Οι ερευνητές συνιστούν την πρόσληψη ασβεστίου αρχικά από διαιτητικές πηγές, σημειώνοντας ότι ένα λίτρο γάλα περιέχει περίπου 800 mg ασβεστίου, αλλά αν αυτό δεν είναι δυνατό – γιατί οι γυναίκες μπορεί να μην ανέχονται το γάλα ή τα γαλακτοκομικά προϊόντα ή να έχουν προβλήματα δυσαπορρόφησης ή απλά να μην τους αρέσουν αυτά τα τρόφιμα – τότε μπορούν να λαμβάνουν συμπληρώματα έως 1000 mg την ημέρα.
Πηγή: Medscape
- Δημοσιεύθηκε στο Οστεοπόρωση
Συμπληρώματα ασβεστίου & καρδιαγγειακή νόσος: πίσω από τους τίτλους
Η συζήτηση για την ασφάλεια των συμπληρωμάτων ασβεστίου έχει αναθερμανθεί με τη δημοσίευση μιας νέας ανάλυσης που δείχνει ότι η αυξημένη πρόσληψη συμπληρωματικού ασβεστίου αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο (CVD) σε άνδρες 50 – 71 χρόνων, αλλά όχι στις γυναίκες.
Πιο συγκεκριμένα, σε σύγκριση με τα άτομα που δεν πήραν καθόλου ασβέστιο, οι άνδρες που κατανάλωναν περισσότερα από 1000 mg σε συμπληρώματα ασβεστίου την ημέρα είχαν σημαντικά αυξημένο (κατά 20%) κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο. Στις γυναίκες, ωστόσο, καμία συσχέτιση δεν παρατηρήθηκε μεταξύ της πρόσληψης συμπληρωμάτων ασβεστίου και των καρδιαγγειακών θανάτων.
Αντίθετα, η αυξημένη διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου φάνηκε να έχει ευεργετικά αποτελέσματα με μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών θανάτων κατά 14% στους άνδρες και κατά 24% στις γυναίκες.
Μια ματιά “στα ενδότερα” της δημοσίευσης (συμπληρωματικός πίνακας 4 για τους επαγγελματίες υγείας ή τους πιο μυημένους αναγνώστες) δείχνει ότι η αυξημένη συνολική πρόσληψη ασβεστίου (μέσω της διατροφής και της χρήσης συμπληρωμάτων) άλλοτε ήταν ευεργετική και άλλοτε επιβλαβής, αναλόγως της στατιστικής μεθοδολογίας που χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση των δεδομένων.
Συμπεράσματα δεν είναι ασφαλές να εξαχθούν από την παραπάνω μελέτη. Η συσχέτιση της χορήγησης συμπληρωμάτων ασβεστίου και καρδιαγγειακών θανάτων στους άνδρες, αλλά όχι στις γυναίκες, είναι ερευνητικά “ασυνεπής” και δεν έχει ερμηνευθεί. Η επιλογή των συγκρινόμενων ομάδων ως προς την ποσότητα πρόσληψης συμπληρωματικού ασβεστίου είναι ελκυστική για στατιστική, αλλά όχι και πρακτική συμπερασματολογία.
Στην κλινική πράξη, η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου, όταν προτείνεται από επαγγελματίες υγείας, δεν ξεπερνά σχεδόν ποτέ τα 1000 mg.
Είναι σημαντικό ωστόσο, όταν χορηγούνται συμπληρώματα ασβεστίου για την προαγωγή της σκελετικής υγείας, να λαμβάνεται πάντα υπόψη, αλλά και να ενθαρρύνεται η διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου αναζητώντας τις κατάλληλες πηγές στη διατροφή των ασθενών.
Στον πίνακα που ακολουθεί, παρατίθεται η συνιστώμενη ημερήσια διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου.
- Δημοσιεύθηκε στο Οστεοπόρωση