Ποιος είναι ο ρόλος της λευκωματίνης (αλβουμίνης) ούρων στην πρόβλεψη του καρδιαγγειακού κινδύνου και της ανάπτυξης νεφροπάθειας; Το ερώτημα αυτό προσπαθεί να φωτίσει μια ανασκόπηση που δημοσιεύτηκε στο Diabetes Care.

Ο σκοπός της μελέτης ήταν να επανεξετάσει τα στοιχεία σχετικά με τη λευκωματουρία, δηλ. τον ρυθμό αποβολής αλβουμίνης στα ούρα, και ειδικά της μικρολευκωματινουρίας (δηλ. λόγος αλβουμίνης/κρεατινίνη ούρων 30-300 mg/g) σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη στο πλαίσιο του καρδιαγγειακού κινδύνου και της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ).

Η λευκωματουρία αντανακλά άμεσα το “φορτίο” της φλεγμονής και της αγγειακής “διαρροής” σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη.

Σε άτομα με διαβήτη, η αλβουμίνη είναι γλυκοζυλιωμένη και σχετίζεται με την παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου. Επιπλέον, πολλοί άλλοι παράγοντες, όπως τα προϊόντα τελικής γλυκοζυλίωσης, αλλά και άλλες κυτταρικές τοξίνες συμβάλλουν στην αγγειακή βλάβη. Μόλις συμβεί ο τραυματισμός, η επίδραση των ορμονών της αρτηριακής πίεσης, όπως της αγγειοτενσίνης ΙΙ, μεγεθύνεται με αποτέλεσμα την ταχύτερη εξέλιξη της αγγειακής βλάβης. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η άμεση ζημιά στα αγγειακά λεία μυϊκά κύτταρα, τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα επιθηλιακά κύτταρα του αγγειακού σπειράματος και της βασικής μεμβράνης του νεφρώνα. Όλα αυτά συμβάλλουν στην ανάπτυξη της λευκωματουρίας.

Αξίζει να σημειώσουμε ότι δε χρησιμοποιούνται πλέον οι όροι μικρο- και μακρολευκωματουρία, οι οποίοι έχουν αντικατασταθεί από τους όρους μετρίως αυξημένη και σοβαρά αυξημένη αλβουμίνη ούρων. Επιπρόσθετα, συνιστάται η μέτρηση του λόγου αλβουμίνης/κρεατινίνη σε τυχαίο δείγμα ούρων (προτιμάται πρωινό δείγμα) έναντι της 24ωρης συλλογής ούρων.

Τα δεδομένα από την ανασκόπηση υποδεικνύουν ότι η λευκωματουρία είναι ένας σημαντικός προγνωστικός δείκτης κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα και για την ανάπτυξη νεφρικής νόσου.

Λευκωματουρία και καρδιαγγειακός κίνδυνος

Η λευκωματουρία έχει γίνει αποδεκτή ως δείκτης καρδιαγγειακού κινδύνου για έμφραγμα του μυοκαρδίου και εγκεφαλικό επεισόδιο, ανεξάρτητα από την κατάσταση του διαβήτη. Υπάρχουν επαρκή στοιχεία σε άτομα με διαβήτη τύπου 2, στα οποία η αποβολή αλβουμίνης στα ούρα > 100 mg/ημέρα σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων και μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής νόσου. Ασθενείς με μακροχρόνιο και ανεπαρκώς ελεγχόμενο διαβήτη είναι πιο πιθανό να έχουν λευκωματουρία απ’ ό,τι τα άτομα χωρίς διαβήτη. Επιπλέον, τα άτομα με λευκωματουρία διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για την ανάπτυξη υπέρτασης, έναν σημαντικό παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου.

Ανεξάρτητα από το διαβήτη, τα άτομα των οποίων η νυκτερινή αρτηριακή πίεση δεν “κάνει βουτιά” στην 24ωρη παρακολούθηση της πίεσης, για οποιοδήποτε λόγο, συμπεριλαμβανομένης της υπνικής άπνοιας, είναι πιο πιθανό να έχουν λευκωματουρία.

Τέλος, μια μετα-ανάλυση κατέδειξε μια αναλογική σχέση μεταξύ του επιπέδου της λευκωματουρίας και του καρδιαγγειακού κινδύνου. Τα άτομα με μέτρια λευκωματουρία είχαν 50% μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίας νόσου σε σύγκριση με εκείνους που δεν είχαν, ενώ εκείνοι με σοβαρή λευκωματουρία (δηλ. >300 mg/ημέρα) είχαν υπερδιπλάσιο κίνδυνο.

Η μελέτη ΗΟΡΕ (Heart Outcomes Prevention Evaluation) έδειξε ότι η παρουσία οποιουδήποτε βαθμού λευκωματουρίας αύξησε την επίπτωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων (έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο ή καρδιαγγειακός θάνατος) σε άτομα με και χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. Επιπλέον, η υπομελέτη MICRO – HOPE έδειξε ότι η μείωση της λευκωματουρίας με τον αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, ραμιπρίλη, συσχετίστηκε με βελτίωση των καρδιαγγειακών εκβάσεων, αλλά και χαμηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης έκδηλης νεφροπάθειας. Αυτά τα αποτελέσματα ήταν ανεξάρτητα από τα αρχικά επίπεδα της λευκωματουρίας.

Λευκωματουρία και κίνδυνος χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ)

Η εξέλιξη της ΧΝΝ μπορεί να οριστεί με 2 τρόπους: ως προοδευτική πτώση στον eGFR γρηγορότερα από την κανονική πτώση 0,8-1 mL/min/έτος ή ως αύξηση της λευκωματουρίας σε >30-300 mg/g. Είναι γενικά αποδεκτό ότι ο χαμηλότερος eGFR και τα υψηλότερα επίπεδα λευκωματουρίας μπορεί να προβλέψουν τη θνησιμότητα και την ταχύτερη εξέλιξη σε τελικού σταδίου νεφρική νόσο (ESRD) μεταξύ των ατόμων με ΧΝΝ σταδίου 3 (eGFR <60 mL/min/1,73 m2) ή σοβαρότερη.

Σε άτομα με πρώιμο στάδιο νεφροπάθειας (δηλ. στάδιο 2 ή 3a [GFR 45-89 mL/min/1,73 m2]) και μέτρια λευκωματουρία, δεν υπάρχει σαφές όφελος για την επιβράδυνση της πτώσης του GFR από τη μείωση της λευκωματουρίας με φάρμακα, το οποίο να είναι ανεξάρτητο από τη μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Έτσι, η μείωση της αρτηριακής πίεσης είναι ο βασικός στόχος για όλους τους ασθενείς με πρώιμο στάδιο νεφροπάθειας που σχετίζεται με απούσα, ελαφρά ή μέτρια λευκωματουρία.

Στην προσπάθεια να αποσαφηνιστεί περαιτέρω ο ρόλος της μέτριας λευκωματουρίας ως προγνωστικός δείκτης της εξέλιξης της ΧΝΝ, αρκετές μελέτες απέτυχαν να δείξουν συνεπή συσχέτιση ή προστασία, υποδηλώνοντας ότι η μέτρια λευκωματουρία δεν είναι συνώνυμη με την παθολογική παρουσία της διαβητικής νεφροπάθειας. Συνεπώς, η ελαφρά ή μέτρια λευκωματουρία μπορεί να αντιπροσωπεύει μια υποκείμενη φλεγμονώδη κατάσταση.

Όταν τα επίπεδα της λευκωματουρίας είναι πολύ υψηλά γίνεται αποδεκτό ότι ο ασθενής έχει ΧΝΝ και είναι πιθανό να εξελιχθεί τελικά σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου, αν δεν πεθάνει από κάποιο καρδιαγγειακό σύμβαμα. Η σταδιακή αύξηση της λευκωματουρίας σε επίπεδα που σχετίζονται με νεφροπάθεια μπορεί να σχετίζεται με κάποια γενετική προδιάθεση σε μια υποομάδα ασθενών, ιδιαίτερα σε άτομα με οικογενειακό ιστορικό νεφροπάθειας. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, η εξέλιξη σε τελικού σταδίου νεφρική νόσο (ESRD) μπορεί να επέλθει χωρίς ποτέ να έχουν αναπτυχθεί επίπεδα λευκωματουρίας ≥ 300 mg/g.

Συμπερασματικά, τα δεδομένα από τις μελέτες υποδηλώνουν ότι η ελαφρά έως μέτρια λευκωματουρία, από μόνη της, δεν είναι συνώνυμη με την παρουσία της σαφώς οριζόμενης ΧΝΝ στον διαβήτη, αν και χρησιμοποιείται ως μέρος των κριτηρίων για τη διάγνωση της ΧΝΝ στην πιο πρόσφατη ταξινόμηση και σταδιοποίηση. Πρέπει να σημειωθεί ότι μόνο μια υποομάδα ~ 25-30% των ατόμων με διαβήτη που έχουν επίσης ελαφρά έως μέτρια λευκωματουρία πιθανότατα θα εξελιχθούν σε πιο προχωρημένα στάδια ΧΝΝ.

Προγνωστικοί παράγοντες της εξέλιξης σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου, εκτός από το οικογενειακό ιστορικό και τα πολλά χρόνια ανεπαρκούς γλυκαιμικού ή ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης δεν έχουν ακόμη πλήρως καθοριστεί. Παρά το γεγονός ότι υπάρχουν κάποιοι γενετικοί δείκτες, όπως τα CUBN και APOL1, η χρήση τους στην πράξη δεν είναι καλά εδραιωμένη. Ένα οικογενειακό ιστορικό της πάθησης είναι ένας ισχυρός προγνωστικός δείκτης του κινδύνου για την ανάπτυξη και την εξέλιξη της ΧΝΝ σε ασθενείς με λευκωματουρία. Ως εκ τούτου, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να ερωτώνται για το οικογενειακό ιστορικό ΧΝΝ ή τους συγγενείς τους που χρειάστηκαν αιμοκάθαρση. Το χαμηλό βάρος γέννησης είναι ένας άλλος παράγοντας πρόβλεψης του κινδύνου εξέλιξης της ΧΝΝ, ειδικά στον διαβήτη, αν και αυτό δεν έχει αποδειχθεί. Επιπλέον, η συνεχιζόμενη αύξηση της λευκωματουρίας (>300 mg/g), όταν οι υπόλοιποι παράγοντες κινδύνου, όπως η αρτηριακή πίεση, η πρόσληψη αλατιού και τα λιπίδια ελέγχονται επαρκώς, είναι συνήθως ενδεικτική της εξέλιξης της υποκείμενης ΧΝΝ ανεξάρτητα από την αιτία.

Η εξέλιξη της λευκωματουρίας, όταν η αρτηριακή πίεση και οι άλλοι παράγοντες κινδύνου ελέγχονται επαρκώς, προμηνύει κακή πρόγνωση για τη νεφρική λειτουργία με την πάροδο του χρόνου.

Οι πρόσφατες εξελίξεις μας επέτρεψαν να αποκτήσουμε μια καλύτερη κατανόηση της επιδημιολογίας, της παθοφυσιολογίας και κλινικής σημασίας της λευκωματουρίας μεταξύ των ασθενών με και χωρίς διαβήτη.

Είναι σημαντικό να γίνεται επιθετική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου νωρίς στην πορεία του διαβήτη, με επικέντρωση στον εντατικό γλυκαιμικό έλεγχο και τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης για να καθυστερήσει η ανάπτυξη νεφρικής νόσου και να μειωθεί ο καρδιαγγειακός κίνδυνος.

Η λευκωματουρία είναι ένας δείκτης καρδιαγγειακού κινδύνου και θα πρέπει να παρακολουθείται, σύμφωνα με τις οδηγίες, τουλάχιστον 1 φορά το χρόνο (βλ. παρακάτω πίνακα) για την ενδεχόμενη εξέλιξή της, αλλά και τον κίνδυνο ανάπτυξης νεφρικής νόσου, ιδίως εάν το σάκχαρο, τα λιπίδια και η αρτηριακή πίεση είναι εντός των θεραπευτικών στόχων.

Πηγές: KDIGO, Diabetes Care

Ο λόγος (πηλίκο) της συστολικής πίεσης του αίματος στον αστράγαλο προς την πίεση του βραχίονα, που ονομάζεται επίσης σφυροβραχιόνιος δείκτης (το σφυρό = ο αστράγαλος)(ankle – brachial index, ABI), έχει ιδιαιτερότητες που έχουν εδραιώσει τη μέτρησή του στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και την ιατρική του καρδιαγγειακού συστήματος.

Ο σφυροβραχιόνιος δείκτης θεωρείται σήμερα ως ένας από τους ευρύτερα διαθέσιμους δείκτες αθηροσκλήρωσης και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό του καρδιαγγειακού κινδύνου ενός ατόμου. Ωστόσο, σε αντίθεση με άλλους αγγειακούς δείκτες (π.χ., το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της καρωτίδας ή την ταχύτητα του σφυγμικού κύματος της αορτής), ο σφυροβραχιόνιος δείκτης είναι επίσης ένα διαγνωστικό εργαλείο για τη διάγνωση της περιφερικής αρτηριακής νόσου (ΠΑΝ) των κάτω άκρων.

Αυτή η διπλή ιδιαιτερότητα πολλαπλασιάζει τις ευκαιρίες και τις συνθήκες για τη χρήση του, αλλά η ερμηνεία του εξαρτάται από την ένδειξη εφαρμογής της μεθόδου, δηλ. είτε πρόκειται για μια εξέταση επιβεβαίωσης της ΠΑΝ μετά από κλινική υποψία είτε εκτίμησης του καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασυμπτωματικά άτομα ελεύθερα κλινικής καρδιαγγειακής νόσου.

Η συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ) είναι μεγαλύτερη στον αστράγαλο απ’ ό,τι στον βραχίονα.

Η κυματομορφή της αρτηριακής πίεσης ενισχύεται καθώς ταξιδεύει περιφερικά από την καρδιά, με αποτέλεσμα την προοδευτική αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης και τη μείωση της διαστολικής πίεσης. Τόσο η ανάκλαση των ηχητικών κυμάτων όσο και οι μεταβολές του πάχους των τοιχωμάτων των αγγείων μπορεί να συμβάλλουν στην ενίσχυση της ΣΑΠ στα κάτω άκρα.

Υπάρχουν αναφορές ότι ο σφυροβραχιόνιος δείκτης είναι μεγαλύτερος σε ψηλότερα άτομα, λόγω της προοδευτικής αύξησης της ΣΑΠ στα κάτω άκρα όσο μεγαλύτερη είναι η απόσταση από την καρδιά. Έχει φανεί επίσης ότι ο ΑΒΙ είναι ελάχιστα μεγαλύτερος στους άνδρες απ’ ό,τι στις γυναίκες, ανεξάρτητα από το σωματικό ύψος.

Προκειμένου να βελτιωθεί η ευρεία χρήση του ABI, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (ΑΗΑ) εξέδωσε μια επιστημονική δήλωση για την προτυποποίηση της μεθοδολογίας για τη μέτρηση, τον υπολογισμό και την ερμηνεία του ABI. Οι διάφορες πτυχές της μεθοδολογίας εκτίμησης του σφυροβραχιόνιου δείκτη δεν ήταν μόνο η αξιολόγηση της ικανότητάς του για τη διάγνωση ΠΑΝ ή την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά και η επαναληψιμότητα των διαφόρων τρόπων μέτρησης.

Πώς γίνεται η μέτρηση του σφυροβραχιόνιου δείκτη;

H τεχνική προσδιορισμού της πίεσης είναι σύντομη (διαρκεί συνήθως λιγότερο από 15 λεπτά). Βασίζεται στη χρήση μιας συνεχούς κύματος συσκευής Doppler (μεγέθους τσέπης) και τον προσδιορισμό της επανεμφάνισης της ροής του αίματος κατά το αργό ξεφούσκωμα της περιχειρίδας του πιεσόμετρου που έχει τοποθετηθεί πάνω από τον αστράγαλο (βλ. εικόνα). Ο ασθενής πρέπει να έχει ξεκουραστεί τουλάχιστον 5-10 λεπτά, να μην έχει καπνίσει τουλάχιστον 2 ώρες πριν την εξέταση και να είναι ξαπλωμένος.

Η συστολική πίεση της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας και της ραχιαίας αρτηρίας του ποδός θα πρέπει να μετρώνται σε κάθε πόδι και η υψηλότερη από τις δύο θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ως αριθμητής του ΑΒΙ. Ο παρονομαστής καθορίζεται από την υψηλότερη από τις 2 μετρήσεις της συστολικής πίεσης που λαμβάνονται ξεχωριστά για κάθε βραχίονα, με την ίδια μέθοδο.

Ο σφυροβραχιόνιος δείκτης θα πρέπει να καθορίζεται για κάθε πόδι ξεχωριστά κατά τη διάρκεια της διάγνωσης και αξιολόγησης της περιφερικής αρτηριακής νόσου.

Αντίθετα, κατά την αξιολόγηση του καρδιαγγειακού κινδύνου του ατόμου θα πρέπει να χρησιμοποιείται ο χαμηλότερος σφυροβραχιόνιος δείκτης μεταξύ των δύο σκελών.

Οι “φυσιολογικές τιμές” του ABI κυμαίνονται από 1,10 έως 1,40.

Θεωρείται ότι ο καρδιαγγειακός κίνδυνος αυξάνεται όσο ο ΑΒΙ πέφτει κάτω από το 1,10 ή αυξάνεται πάνω από το 1,40.

Στην τελευταία περίπτωση, οι αρτηρίες στους αστραγάλους μπορούν να θεωρηθούν ως “αφύσικα σκληρές”, συνήθως λόγω της παρουσίας ασβεστώσεων. Αυτή η κατάσταση εμποδίζει την ακριβή εκτίμηση της προσβεβλημένης αρτηρίας, ενώ εκτιμάται ότι σε 50% αυτών των περιπτώσεων υπάρχει αποφρακτική νόσος, η οποία χρήζει διερεύνησης με άλλες τεχνικές (π.χ. απεικονιστικές μεθόδους).

Ακόμη, ασθενείς με κλινικά εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο που έχουν χαμηλό ΑΒΙ παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο σε σύγκριση με ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο και φυσιολογικό ΑΒΙ.

Το όριο για τη διάγνωση της περιφερικής αρτηριακής νόσου (ΠΑΝ) είναι το 0,90. Ωστόσο, τιμές μεταξύ 0,80 και 1,00 απαιτούν επανάληψη της μέτρησης για να βελτιωθεί η ακρίβεια της μεθόδου. Επίσης, ένας “φυσιολογικός” σφυροβραχιόνιος δείκτης δεν αποκλείει με βεβαιότητα την ΠΑΝ και χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος αν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία (ειδικά στην περίπτωση της διαλείπουσας χωλότητας σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου).

Ως ένας από τους φθηνότερους και πλέον διαθέσιμους δείκτες αθηροσκλήρωσης, η μέτρηση του σφυροβραχιόνιου δείκτη είναι μια ιδιαίτερα χρήσιμη μέθοδος για την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.

Πηγή: Circulation

Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία και το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολόγων εξέδωσαν από κοινού νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τη μείωση της χοληστερόλης στην πρόληψη του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Oι νέες κατευθυντήριες οδηγίες προσδιορίζουν 4 ομάδες ασθενών για πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη, στους οποίους οι γιατροί θα πρέπει να επικεντρώσουν τις προσπάθειές τους για τη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων. Σε αυτές τις 4 ομάδες ασθενών, οι νέες κατευθυντήριες γραμμές κάνουν συστάσεις σχετικά με την κατάλληλη “ένταση” της θεραπείας με στατίνες, προκειμένου να επιτευχθεί η σχετική μείωση της LDL χοληστερόλης (“κακής” χοληστερόλης).

Οι 4 ομάδες ασθενών που θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με στατίνες προσδιορίστηκαν με βάση τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες κλινικές μελέτες που δείχνουν ότι το όφελος της θεραπείας υπερτερεί του κινδύνου εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι 4 ομάδες θεραπείας περιλαμβάνουν:

1.Τα άτομα με κλινική αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο (στεφανιαία νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αρτηριακή νόσος).

Στα άτομα αυτά πρέπει να χορηγείται μεγάλης έντασης θεραπεία με στατίνη, όπως 20 έως 40 mg rosuvastatin (Crestor®) ή 80 mg atorvastatin (Lipitor® ή γενόσημη) για να επιτευχθεί τουλάχιστον 50% μείωση της LDL χοληστερόλης, αν δεν υπάρχουν αντενδείξεις ή ανεπιθύμητες ενέργειες. Στην περίπτωση αυτή, οι γιατροί θα πρέπει να χρησιμοποιούν μέτριας έντασης θεραπεία με στατίνη.

2.Τα άτομα με επίπεδα LDL χοληστερόλης μεγαλύτερα από 190 mg/dL, όπως εκείνα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία.

Ομοίως, για άτομα με επίπεδα LDL χοληστερόλης μεγαλύτερα από 190 mg/dL, πρέπει να χρησιμοποιείται μεγάλης έντασης θεραπεία με στατίνη με στόχο την επίτευξη τουλάχιστον 50% μείωσης των επιπέδων της LDL -χοληστερόλης.

3.Τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη ηλικίας 40 έως 75 ετών και LDL-χοληστερόλη μεταξύ 70 και 189 mg/dL χωρίς ενδείξεις αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου.

Στα άτομα αυτά πρέπει να χορηγείται μέτριας έντασης θεραπεία με στατίνη, που ορίζεται ως θεραπευτική δόση που μειώνει την LDL – χοληστερόλη κατά 30% έως 49%, ενώ μια μεγάλης έντασης θεραπεία θα μπορούσε να είναι μια λογική επιλογή εάν ο ασθενής έχει επίσης 10ετή κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου που υπερβαίνει το 7,5%.

4.Τα άτομα χωρίς ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου ή διαβήτη, αλλά τα οποία έχουν LDL-χοληστερόλη μεταξύ 70 και 189 mg/dL και 10ετή κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου μεγαλύτερο από 7,5%.

Στα άτομα αυτά, η επιτροπή συστήνει μέτριας ή μεγάλης έντασης θεραπεία με στατίνη.

Πώς υπολογίζεται ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος;

Το εργαλείο υπολογισμού του 10ετούς κινδύνου για μείζονα καρδιαγγειακά επεισόδια (μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, θάνατο από στεφανιαία νόσο, μη θανατηφόρο και θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) σε άτομα 40 – 79 ετών θα το βρείτε εδώ και μπορείτε να το κατεβάσετε στον υπολογιστή σας.

Πώς ορίζονται οι “εντάσεις” στη θεραπεία;

Οι παραπάνω δόσεις έχουν προκύψει από την αποτελεσματικότητα των στατινών στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου από τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες.

Επιπρόσθετοι παράγοντες κινδύνου

Στις νέες κατευθυντήριες οδηγίες, αναφέρεται ότι σε ορισμένα άτομα που δεν ταιριάζουν σε καμία από τις 4 ομάδες, μπορούν να αξιολογηθούν επιπλέον παράγοντες κινδύνου αν η απόφαση για την έναρξη της θεραπείας με στατίνες είναι ασαφής. Οι παράγοντες περιλαμβάνουν το οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου σε συγγενή α’ βαθμού (σε ηλικία μικρότερη των 55 ετών αν είναι άνδρας και μικρότερη των 65 ετών αν είναι γυναίκα), το εάν τα επίπεδα της υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) είναι μεγαλύτερα από 2 mg/L, την παρουσία ασβεστώσεων των στεφανιαίων αρτηριών και έναν σφυροβραχιόνιο δείκτη μικρότερο από 0,9 στο doppler κάτω άκρων.

Εκτίμηση δευτεροπαθούς υπερλιπιδαιμίας

Πριν από την έναρξη θεραπείας με φάρμακα που μειώνουν τη χοληστερόλη, θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για καταστάσεις ή φάρμακα που επηρεάζουν τα επίπεδα των λιπιδίων του αίματος και που θα μπορούσαν να τροποποιηθούν, καθώς και για καταστάσεις που μπορεί να προβληματίσουν σχετικά με την ασφάλεια της θεραπείας με στατίνες.

Η χοληστερόλη μπορεί να αυξηθεί από την αύξηση του σωματικού βάρους, την πρόσληψη κορεσμένων ή trans λιπαρών οξέων, την ανορεξία, τα διουρητικά, τα γλυκοκορτικοειδή, τον υποθυρεοειδισμό κλπ.

Τα τριγλυκερίδια μπορεί να αυξηθούν από τον μη ελεγχόμενο σακχαρώδη διαβήτη, τον υποθυρεοειδισμό, την αύξηση του βάρους, τις πολύ χαμηλές σε λιπαρά δίαιτες, την αυξημένη κατανάλωση επεξεργασμένων υδατανθράκων, την υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, τα από του στόματος οιστρογόνα, φάρμακα για την ακμή, διουρητικά, β- αναστολείς (όχι την καρβεδιλόλη), τη ραλοξιφένη κλπ.

Ασφάλεια κατά τη χορήγηση φαρμάκων που μειώνουν τη χοληστερόλη (στατίνες)

Ορισμένα χαρακτηριστικά που μπορεί να προδιαθέτουν σε δυσμενείς επιδράσεις της χορήγησης στατινών περιλαμβάνουν πολλαπλά ή σοβαρά συνοδά νοσήματα, συμπεριλαμβανομένης της διαταραγμένης νεφρικής ή ηπατικής λειτουργίας, ιστορικό προηγούμενης δυσανεξίας σε στατίνες ή μυϊκών διαταραχών, ανεξήγητη αύξηση της ALT (τρανσαμινάση) περισσότερο από 3 φορές πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο, ταυτόχρονη λήψη φαρμάκων που επηρεάζουν το μεταβολισμό των στατινών και ηλικία μεγαλύτερη των 75 ετών.

Σχετικά με τη μέτρηση της CK, συνήθως δε χρειάζεται.

Μια αρχική μέτρηση της CK είναι λογική σε άτομα που πιστεύεται ότι είναι σε αυξημένο κίνδυνο για ανεπιθύμητες μυϊκές εκδηλώσεις ή έχουν ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό δυσανεξίας σε στατίνες ή ταυτόχρονη λήψη φαρμάκων που θα μπορούσαν να αυξήσουν τον κίνδυνο για μυοπάθεια.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με στατίνες, η CK πρέπει να μετρηθεί σε άτομα με μυϊκά συμπτώματα, όπως πόνος, ευαισθησία, δυσκαμψία, κράμπες, αδυναμία ή γενικευμένη κόπωση.

Πριν την έναρξη της θεραπείας με στατίνες πρέπει να γίνεται μέτρηση της ηπατικής τρανσαμινάσης ALT.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι λογικό να εκτιμηθεί η ηπατική λειτουργία εάν προκύψουν συμπτώματα που υποδηλώνουν ηπατοτοξικότητα  (π.χ., ασυνήθιστη κόπωση ή αδυναμία, ανορεξία, κοιλιακό άλγος, σκουρόχρωμα ούρα ή κιτρίνισμα του δέρματος ή του σκληρού χιτώνα των ματιών – ίκτερος).

Τα άτομα που λαμβάνουν θεραπεία με στατίνη θα πρέπει επίσης να αξιολογούνται για την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη.

Μυοπάθεια από στατίνες

Πρέπει να αξιολογούνται και να θεραπεύονται τα μυϊκά συμπτώματα, όπως πόνος, ευαισθησία, δυσκαμψία, κράμπες, αδυναμία ή κόπωση. Σε περίπτωση που εμφανιστούν ανεξήγητα, σοβαρά μυϊκά συμπτώματα ή κόπωση κατά τη διάρκεια της θεραπείας με στατίνη, πρέπει αμέσως να διακοπεί η στατίνη και να διερευνηθεί το ενδεχόμενο ραβδομυόλυσης με έλεγχο της CK, της κρεατινίνης αίματος και να γίνει ανάλυση ούρων για μυοσφαιρινουρία.

Επίσης, πρέπει να διερευνηθούν κι άλλες καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν μυϊκά συμπτώματα (π.χ., υποθυρεοειδισμός, ελαττωμένη νεφρική ή ηπατική λειτουργία, ρευματολογικές διαταραχές, όπως ρευματική πολυμυαλγία, μυοπάθεια από κορτικοστεροειδή, ανεπάρκεια βιταμίνης D ή πρωτοπαθή νοσήματα των μυών).

Αν τα μυϊκά συμπτώματα υποχωρήσουν, και εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη, μπορεί να δοθεί στον ασθενή η ίδια ή μια χαμηλότερη δόση της ίδιας στατίνης για να αποδειχθεί η αιτιώδης σχέση μεταξύ των μυϊκών συμπτωμάτων και της θεραπείας με στατίνη.

Αν υπάρχει αιτιώδης σχέση, η αρχική στατίνη πρέπει να διακοπεί. Μόλις τα μυϊκά συμπτώματα υποχωρήσουν, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια χαμηλή δόση μιας διαφορετικής στατίνης. Η δόση αυτή μπορεί να αυξηθεί σταδιακά.

Αν επιμείνουν τα μυϊκά συμπτώματα ή τα αυξημένα επίπεδα CK, παρά την παρέλευση 2 μηνών χωρίς θεραπεία με στατίνη, πρέπει να εξετάζονται άλλες αιτίες μυοπάθειας.

Παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της θεραπείας με στατίνες

Η συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή και τις αλλαγές στον τρόπο ζωής (π.χ., διατροφή και άσκηση), η θεραπευτική ανταπόκριση και ασφάλεια της αγωγής θα πρέπει να αξιολογούνται τακτικά. Η αξιολόγηση πρέπει να γίνεται με μέτρηση των λιπιδίων νηστείας εντός 4 έως 12 εβδομάδων μετά την έναρξη ή την προσαρμογή της δόσης και κάθε 3 με 12 μήνες, στη συνέχεια.

Σε άτομα που έχουν μικρότερη από την αναμενόμενη θεραπευτική ανταπόκριση ή δεν ανέχονται την συνιστώμενη ένταση της θεραπείας με στατίνη, θα πρέπει να ενισχύεται η συμμόρφωση στη φαρμακοθεραπεία και η προσήλωση στις αλλαγές του τρόπου ζωής και να αποκλείονται δευτεροπαθείς καταστάσεις υπερλιπιδαιμίας.

Οι νέες οδηγίες είναι πολύτιμες γιατί εστιάζουν στην ένταση της θεραπείας με στατίνες κι όχι σε απόλυτους αριθμητικούς στόχους (π.χ., επίπεδα LDL ή non-HDL χοληστερόλης), βασίζονται σε, μεγάλες σε πληθυσμό, μελέτες πρόληψης καρδιαγγειακών συμβαμάτων και δίνουν χρήσιμες κατευθύνσεις σχετικά με την ασφάλεια της θεραπείας.

Έτσι, μας βοηθούν να χορηγήσουμε αγωγή σε αυτούς που πραγματικά θα ωφεληθούν με αποτελεσματικό και ασφαλή τρόπο.