Η παρακέντηση θυρεοειδούς με λεπτή βελόνα (FNA, Fine Needle Aspiration) έχει, εδώ και αρκετά χρόνια, αποδειχτεί η πιο αποτελεσματική και ασφαλής μέθοδος διερεύνησης των θυρεοειδικών όζων.

Ο στόχος της παρακέντησης είναι διπλός. Πρώτον, είναι σημαντικό να εντοπιστούν, με όσο μεγαλύτερη ακρίβεια γίνεται, οι περιπτώσεις στις οποίες είναι εξαιρετικά πιθανό το ενδεχόμενο καρκίνου του θυρεοειδούς, ώστε να αντιμετωπιστούν έγκαιρα με σκοπό τη μείωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας. Δεύτερον, είναι επίσης σημαντικό να αναγνωριστούν οι περιπτώσεις καλοήθων όζων του θυρεοειδούς και να αποφευχθούν χειρουργικές επεμβάσεις (θυρεοειδεκτομές), οι οποίες μπορεί να επιβαρύνουν, χωρίς σπουδαίο λόγο, τους ασθενείς, τόσο σωματικά (νοσηλεία, χειρουργικό στρες, πιθανές επιπλοκές), ψυχολογικά, όσο και οικονομικά (επιβαρύνοντας ταυτόχρονα και τα ασφαλιστικά ταμεία), ενώ την ίδια στιγμή τους δημιουργούν και μια μακροχρόνια ανάγκη για θεραπεία υποκατάστασης με λεβοθυροξίνη.

Η παρακέντηση θυρεοειδούς είναι μια διαγνωστική πράξη, η οποία και πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη μεθοδολογία/διαδικασία της λήψης κλινικών αποφάσεων.

Το ερώτημα που προκύπτει μετά από κάθε παρακέντηση θυρεοειδούς είναι απλό: θα στείλουμε τον ασθενή στο χειρουργείο ή θα τον καθησυχάσουμε και θα προτείνουμε παρακολούθηση;

Η απάντηση δεν είναι εξίσου απλή, ειδικά στις περιπτώσεις που τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής έκθεσης μετά από μια παρακέντηση στερούν από τον Ενδοκρινολόγο τη δυνατότητα να απαντήσει με σαφήνεια στο παραπάνω ερώτημα.

Ποιες είναι όμως οι περιπτώσεις που συνιστάται επανάληψη της παρακέντησης και πότε πρέπει αυτή να διενεργηθεί;

Μη διαγνωστική παρακέντηση (nondiagnostic FNA)

Πρόκειται για περιπτώσεις, στις οποίες το υλικό της παρακέντησης είναι ανεπαρκές (δηλ. δεν περιέχει ικανό αριθμό κυττάρων) ή ακατάλληλο (π.χ. κακή τεχνική επίστρωσης, διατήρησης ή χρώσης) για να συμβάλει σε μια ασφαλή κυτταρολογική διάγνωση.

Μη διαγνωστική παρακέντηση μπορεί να προκύψει από κυστικούς όζους που αποδίδουν ελάχιστα ή καθόλου θυλακικά κύτταρα, όζους με παχιά ή ασβεστοποιημένη κάψα, καλοήθεις ή κακοήθεις σκληρωτικές βλάβες, αποστήματα και αγγειοβριθείς ή νεκρωτικές βλάβες.

Το ποσοστό των μη διαγνωστικών παρακεντήσεων κυμαίνεται από 10-15%, ακόμη και σε κέντρα με μεγάλο όγκο παρακεντήσεων και σημαντική εμπειρία. Αυτό υποδηλώνει ότι η μη διαγνωστική παρακέντηση θυρεοειδούς μάλλον σχετίζεται περισσότερο με τη φύση της βλάβης (δηλ. του όζου) και λιγότερο με την εφαρμοζόμενη τεχνική.

Στις παραπάνω περιπτώσεις η επανάληψη της παρακέντησης επιβάλλεται και πρέπει πάντα να γίνεται με υπερηχογραφική καθοδήγηση. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται, πριν τη διαδικασία, ότι είναι αρκετά πιθανό το ενδεχόμενο και η επαναληπτική παρακέντηση να είναι μη διαγνωστική.

Το πότε πρέπει να γίνει η επανάληψη δεν είναι τόσο ξεκάθαρο. To National Cancer Institute προτείνει να γίνεται όχι νωρίτερα από 3 μήνες μετά την πρώτη παρακέντηση. Υπάρχουν μελέτες, παλαιές και νεότερες, που αναφέρουν ότι οι αντιδραστικές αλλοιώσεις που εμφανίζονται στον θυρεοειδή μετά από παρακέντηση μπορεί να μιμηθούν περισσότερο άτυπες θυρεοειδικές βλάβες (ιδίως τις πρώτες 20-40 ημέρες μετά την παρακέντηση) και να παραπλανήσουν τον Κυτταρολόγο, και κατ’ επέκταση τον Ενδοκρινολόγο, οδηγώντας τους σε πιο επιθετικές αποφάσεις.

Άλλες πάλι μελέτες υπογραμμίζουν ότι δεν έχει σχέση ο χρόνος στον οποίο γίνεται η επανάληψη και ότι δεν χρειάζεται να περιμένει κανείς 3 μήνες καθώς, με τον τρόπο αυτόν, μπορεί οι ασθενείς με καλοήθεις όζους να γλιτώσουν από την αγωνία της αναμονής και αυτοί με κακοήθεια να αντιμετωπιστούν συντομότερα.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες που εξέδωσαν, από κοινού, η Αμερικανική Ένωση Κλινικών Ενδοκρινολόγων (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE), η Ιταλική Ενδοκρινολογική Εταιρεία (Associazione Medici Endocrinologi, AME) και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Θυρεοειδούς (European Thyroid Association, ΕΤΑ) συνιστούν η επανάληψη της παρακέντησης να γίνεται το νωρίτερο 1 μήνα μετά την πρώτη (παράγραφος 10.3.2.1), αν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία κακοήθειας, αλλιώς μετά από 3 μήνες αναγνωρίζοντας, ωστόσο, ότι δεν έχει καθοριστεί το βέλτιστο χρονικό διάστημα (παράγραφος 7.1).

Σε περίπτωση που και η επαναληπτική παρακέντηση είναι μη διαγνωστική, αν ο όζος είναι αμιγώς κυστικός στο υπερηχογράφημα συνιστάται κλινική και υπερηχογραφική παρακολούθηση, ενώ σε περίπτωση μικτών ή συμπαγών όζων συνήθως συνιστάται χειρουργική αφαίρεση.

httpv://youtu.be/CMwL-e-Khu8

Καλοήθεις όζοι (Benign nodules)

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η κυτταρολογική εξέταση του υλικού της παρακέντησης δεν αναδεικνύει στοιχεία κακοήθειας και, έτσι, οι όζοι χαρακτηρίζονται καλοήθεις. Αυτή η διάγνωση επιτρέπει τη σύσταση για πιο συντηρητική αντιμετώπιση.

Ωστόσο, η κυτταρολογική ερμηνεία δεν είναι πάντοτε άψογη και μπορεί να δοθούν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, δηλ. να χαρακτηριστεί ο όζος καλοήθης, ενώ στην πραγματικότητα να πρόκειται για καρκίνο.

Το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων κυμαίνεται από 1 έως 11%. Αυτό δε μπορεί να θεωρηθεί αμελητέο και έχει αποτελέσει τη βάση για μια γενικότερη (σύσ)τάση να επαναλαμβάνεται η παρακέντηση θυρεοειδούς σε καλοήθεις όζους.

Η Αμερικανική Εταιρεία Θυρεοειδούς (American Thyroid Association, ATA) συνιστά να μη γίνεται, κατά κανόνα, οποιαδήποτε άμεση διερεύνηση και να μη δίνεται, κατά κανόνα, κάποια θεραπεία αν οι όζοι είναι καλοήθεις μετά από παρακέντηση. Συνιστά παρακολούθηση όλων των καλοήθων όζων με υπερηχογράφημα 6-18 μήνες μετά την πρώτη παρακέντηση και επανάληψη της παρακέντησης αν υπάρχουν ενδείξεις αύξησης του μεγέθους τους.

Η αύξηση του μεγέθους των όζων δεν είναι από μόνη της αποδεικτική καρκίνου του θυρεοειδούς, αλλά μπορεί να αποτελέσει ένδειξη για επανάληψη της παρακέντησης.

Αν υπάρχει αύξηση του μεγέθους του όζου, η οποία ορίζεται ως αύξηση μεγαλύτερη από 50% του όγκου του όζου ή κατά 20% αύξηση σε τουλάχιστον 2 από τις 3 διαστάσεις του όζου με ελάχιστη αύξηση 2 χιλιοστών σε συμπαγείς όζους ή στο συμπαγές τμήμα μικτών κυστικών – συμπαγών όζων, τότε συνιστάται επανάληψη της παρακέντησης. Αν το μέγεθος των όζων είναι σταθερό, προτείνεται η παρακολούθηση σε αραιότερα χρονικά διαστήματα, δηλ. κάθε 3-5 χρόνια.

Σε παρόμοιο μήκος κύματος, οι οδηγίες των AACE, AME & ETA συνιστούν να γίνεται επανάληψη της παρακέντησης υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση σε περίπτωση που ένας όζος αυξηθεί σημαντικά σε μέγεθος (περισσότερο από 50%), αν επανεμφανιστεί μια κύστη ή σε περίπτωση ύποπτων κλινικών ή υπερηχογραφικών αλλαγών.

Αντίθετα, δεν αποκλείουν την επανάληψη της παρακέντησης μετά από 6-18 μήνες σε όζους που είχαν αρχικά καλοήθη κυτταρολογικά αποτελέσματα, αν και αναγνωρίζεται ότι η τελευταία σύσταση δεν είναι τεκμηριωμένη (παράγραφος 7.6.2.1, Grade D).

Σε περίπτωση που χρειάζεται επανάληψη της παρακέντησης, γεννώνται διάφορα ερωτήματα, μεταξύ άλλων το πόσες φορές πρέπει να παρακεντηθεί ένας όζος για να είμαστε σίγουροι για το “πόσο καλοήθης είναι”, το αν υπάρχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που καθιστούν την κυτταρολογική διάγνωση περισσότερο αμφίβολη, δηλ. με μεγαλύτερο ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων και το πότε είναι “καλύτερα” να επαναλαμβάνεται η παρακέντηση θυρεοειδούς ως προς την επιβίωση του ασθενούς, αν τελικά πρόκειται για καρκίνο.

Έχει δειχθεί ότι, για να ελαττωθεί το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών κυτταρολογικών αποτελεσμάτων (από 17,1% σε 11,4%), αρκεί 1 μόνο επανάληψη της παρακέντησης, ενώ 2 ή περισσότερες επαναλήψεις δεν προσφέρουν σημαντική πληροφορία.

Σε άλλη μελέτη, φάνηκε πως οι όζοι θυρεοειδούς που διαγιγνώσκονται ως καλοήθεις επί εδάφους χρόνιας θυρεοειδίτιδας ενέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο κακοήθειας έναντι των υπολοίπων, με αποτέλεσμα, σε αυτούς τους όζους, η επανάληψη της παρακέντησης να ελαττώνει με τη σειρά της το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων της πρώτης παρακέντησης (από 10,8% σε 1,6%).

Πρόσφατα πάλι, ερευνητές από τη Βοστόνη, δημοσίευσαν μελέτη στην οποία φάνηκε ότι μια αρχική παρακέντηση θυρεοειδούς με καλοήθη αποτελέσματα δεν αυξάνει μακροπρόθεσμα τον κίνδυνο θνησιμότητας, παρόλο που ένας μικρός αριθμός καλοήθων όζων αποδεικνύονται τελικά καρκίνος θυρεοειδούς. Επειδή αυτοί οι καρκίνοι φαίνεται να αντιμετωπίζονται επαρκώς, παρά την ανίχνευσή τους σε κατά μέσο όρο 4,5 χρόνια μετά από μια ψευδώς καλοήθη κυτταρολογική εξέταση, οι ερευνητές συνιστούν η επανάληψη της αξιολόγησης των όζων του θυρεοειδούς (όχι απαραίτητα με επανάληψη της παρακέντησης) να γίνεται 2-4 χρόνια μετά από μια αρχικά καλοήθη FNA.

Θυλακιώδεις βλάβες (Follicular lesions)

Σε περίπτωση θυλακιώδους βλάβης, συνήθως προτείνεται χειρουργική αντιμετώπιση επειδή ο κίνδυνος κακοήθειας είναι μεγαλύτερος.

Δεν συνιστάται επανάληψη της παρακέντησης σε θυλακιώδεις βλάβες γιατί μπορεί να προκαλέσει σύγχυση, ενώ δεν προσφέρει περισσότερες πληροφορίες (AACE, EMA, ETA).

Σε περίπτωση που ο ασθενής αρνηθεί να προχωρήσει σε χειρουργική επέμβαση ή σε περιπτώσεις “άτυπων” κυττάρων, θα μπορούσε να γίνει μια επανάληψη της παρακέντησης, χωρίς ωστόσο αυτό να σημαίνει ότι πρόκειται για ασφαλή επιλογή, αφού καθυστερεί τη λήψη και την εφαρμογή της, γενικά συνιστώμενης, χειρουργικής θεραπευτικής απόφασης.

Οι όζοι του θυρεοειδούς μπορεί να παράγουν υπερβολικές ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών που προκαλούν υπερθυρεοειδισμό. Ωστόσο, οι περισσότεροι όζοι, συμπεριλαμβανομένων των καρκινικών, είναι στην πραγματικότητα μη – λειτουργικοί, κάτι που σημαίνει ότι οι εξετάσεις, όπως η TSH, είναι φυσιολογικές.

Σπάνια, οι ασθενείς με όζους του θυρεοειδούς μπορεί να παραπονούνται για πόνο στο λαιμό, το σαγόνι ή το αυτί. Εάν ένας όζος είναι αρκετά μεγάλος για να συμπιέσει την τραχεία ή τον οισοφάγο, μπορεί να προκαλέσει δυσκολία στην αναπνοή, στην κατάποση ή να προκαλέσει ένα “γαργαλητό” στο λαιμό. Ακόμη λιγότερο συχνά, μπορεί να προκληθεί βραχνάδα εάν ο όζος διηθήσει το νεύρο που ελέγχει τις φωνητικές χορδές, αλλά αυτό συνήθως σχετίζεται με καρκίνο του θυρεοειδούς.

Τα σημαντικά σημεία που πρέπει να θυμάστε είναι τα εξής:

4. Η παρακέντηση μπορεί επίσης να είναι μη διαγνωστική ή ανεπαρκής.

Αυτό το αποτέλεσμα αναφέρεται σε λιγότερο από το 5% των περιπτώσεων, αν χρησιμοποιείται το υπερηχογράφημα για να καθοδηγήσει την FNA. Το αποτέλεσμα αυτό δείχνει ότι δεν έχουν ληφθεί αρκετά κύτταρα για να επιτρέψουν τη διάγνωση, είναι ωστόσο συχνό αποτέλεσμα, αν η παρακέντηση γίνεται σε έναν κυστικό όζο. Αυτοί οι όζοι μπορεί να απαιτήσουν επαναξιολόγηση με δεύτερη παρακέντηση ή μπορεί να χρειαστεί να αφαιρεθούν χειρουργικά, ανάλογα με την κλινική κρίση του Ενδοκρινολόγου σας.

Μια ανασκόπηση Ελληνίδων ερευνητριών από το Πανεπιστήμιο Αθηνών, που δημοσιεύτηκε στο Thyroid, έρχεται να φωτίσει την πιθανή σχέση της παχυσαρκίας με την εμφάνιση καρκίνου του θυρεοειδούς.

Συσχέτιση της παχυσαρκίας με τον καρκίνο θυρεοειδούς

Πολλές μελέτες υποστηρίζουν ότι η αύξηση του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του θυρεοειδούς τόσο σε γυναίκες όσο και σε άνδρες, αν και η επίδραση του φύλου στην παραπάνω συσχέτιση δεν ήταν συνεπής μεταξύ των μελετών.

Επίσης, η διάρκεια, αλλά και η ηλικία εμφάνισης της παχυσαρκίας, θα μπορούσαν να παίζουν σημαντικό ρόλο στον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου θυρεοειδούς. Έτσι, όσο πιο νωρίς κατά την ενήλικη ζωή, εμφανίζεται η παχυσαρκία, και όσο περισσότερο αυτή διαρκεί, φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου.

Εκτός από την παχυσαρκία αυτή καθ’ αυτή, στην εμφάνιση καρκίνου του θυρεοειδούς θα μπορούσε να συμβάλλει και η διατροφή. Αναφέρεται ότι η κατανάλωση πρωτεϊνών και υδατανθράκων ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς, ενώ η κατανάλωση λιπών, φυτικών ινών και η σωματική άσκηση δε φάνηκε να είχαν μια συνεπή συσχέτιση με τον καρκίνο.

Παχυσαρκία και συμπεριφορά του καρκίνου θυρεοειδούς

Σε μια αναδρομική μελέτη 2.057 ασθενών με θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς (PTC), διαπιστώθηκε ότι ο μεγαλύτερος ΔΜΣ σχετιζόταν με πιο επιθετικό φαινότυπο, δηλαδή με αυξημένο μέγεθος του όγκου, εξωθυρεοειδική επέκταση και προχωρημένο στάδιο νόσου, χωρίς, ωστόσο, να βρεθεί σχέση μεταξύ της παχυσαρκίας και των ποσοστών υποτροπής. Ομοίως, ο αυξημένος ΔΜΣ συνδέθηκε με πιο προχωρημένο στάδιο και επιθετικότερο ιστοπαθολογικό υπότυπο του PTC σε μελέτη 443 ασθενών με PTC. Αντίθετα, σε άλλη μελέτη δεν βρέθηκε καμία συσχέτιση του ΔΜΣ με το στάδιο, την αγγειακή διήθηση ή την υποτροπή του διαφοροποιημένου καρκίνου θυρεοειδούς.

Πιθανοί παθογενετικοί μηχανισμοί

Διάφορες υποθέσεις προσπαθούν να ερμηνεύσουν τη σχέση της παχυσαρκίας με τον καρκίνο του θυρεοειδούς, συμπεριλαμβανομένης της υπερινσουλιναιμίας, της παρουσίας χρόνιας, χαμηλού βαθμού φλεγμονής και του οξειδωτικού στρες, που αποτελούν κοινούς παρονομαστές της παχυσαρκίας.

Επιπροσθέτως, υπάρχουν επιδημιολογικά δεδομένα που δείχνουν μια ανεξάρτητη σχέση των επιπέδων της TSH με την παχυσαρκία, ακόμη και εν απουσία υποθυρεοειδισμού, ενώ την ίδια στιγμή οι ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς έχουν, ως ομάδα, υψηλότερα επίπεδα TSH. Υπάρχουν επίσης στοιχεία που δείχνουν μια θετική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της TSH και του σταδίου της νόσου. Δε μπορεί να αποκλειστεί το ενδεχόμενο τα υψηλότερα επίπεδα της TSH, που παρατηρούνται στα υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα, να έχουν άμεση επίδραση στη θυρεοειδική ογκογένεση.

Επιπλέον, υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν ότι οι αδιποκίνες, όπως η λεπτίνη και η αδιπονεκτίνη, μπορεί να εμπλέκονται άμεσα. Τα επίπεδα λεπτίνης ήταν υψηλότερα σε ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς σε σύγκριση με υγιή άτομα. Η λεπτίνη και ο υποδοχέας της βρέθηκαν να υπερεκφράζονται σε κύτταρα PTC και συνδέονταν με έναν επιθετικό φαινότυπο, δηλαδή μεγαλύτερο μέγεθος όγκου και λεμφαδενικές μεταστάσεις. Η λεπτίνη επίσης φάνηκε να ενισχύει τη μετανάστευση των καρκινικών κυττάρων σε PTC.

H ισχυρότερη συσχέτιση της παχυσαρκίας με καρκίνο θυρεοειδούς στις γυναίκες θα μπορούσε να υποδηλώνει μια άμεση επίδραση των στεροειδών του φύλου στην θυρεοειδική καρκινογένεση. Υπάρχουν πειραματικά δεδομένα που υποστηρίζουν τη μιτογόνο επίδραση των οιστρογόνων σε όγκους του θυρεοειδούς, με μια μέτρια αύξηση του κινδύνου σε γυναίκες που λαμβάνουν αντισυλληπτικά από του στόματος, ο οποίος κίνδυνος μειώνεται σταδιακά μετά τη διακοπή της θεραπείας. Ωστόσο, τα κλινικά ευρήματα αφορούν στην επίδραση των εξωγενών ορμονών, ενώ ο ρόλος – αν υπάρχει – των ενδογενών στεροειδών του φύλου δεν είναι σαφώς καθορισμένος.

Αν υφίσταται σχέση αιτίου-αιτιατού μεταξύ της παχυσαρκίας και του καρκίνου του θυρεοειδούς, το πιθανότερο είναι να πρόκειται για πολυπαραγοντική σύνδεση μεταξύ των διαφόρων οδών.

Συμπεράσματα

Ο επιπολασμός του καρκίνου του θυρεοειδούς αυξάνεται και στοιχεία αρχίζουν να συσσωρεύονται ότι η παχυσαρκία είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου. Αν και υπάρχει κάποια ασυμφωνία στην υπάρχουσα βιβλιογραφία, η συσχέτιση αυτή μπορεί να είναι ισχυρότερη στο γυναικείο πληθυσμό. Είναι επίσης πιθανό ότι οι αλλαγές του σωματικού βάρους κατά την πρώιμη ενήλικη ζωή θα μπορούσαν να διαδραματίζουν κάποιο ρόλο στην ογκογένεση του θυρεοειδούς.

Απαιτούνται περισσότερες μελέτες για να διευκρινιστεί ο ρόλος της παχυσαρκίας στην εξέλιξη και την έκβαση του καρκίνου του θυρεοειδούς και αυξημένη ευαισθητοποίηση του κοινού. Αν η σύνδεση μεταξύ της παχυσαρκίας και του καρκίνου του θυρεοειδούς αποδειχθεί ότι είναι ισχυρή, τα προγράμματα πρόληψης της παχυσαρκίας ενδεχομένως να συνοδευτούν από μια μακροπρόθεσμη μείωση στα ποσοστά καρκίνου.

CHICAGO – Ο φαρμακευτικός παράγοντας sorafenib (Nexavar™, Bayer HealthCare Pharmaceuticals) θα μπορούσε να γίνει το πρώτο νέο φάρμακο για τον μεταστατικό καρκίνο θυρεοειδούς, εδώ και 40 χρόνια, και να ανοίξει ένα νέο πεδίο στην Ογκολογία, λέει ο επικεφαλής συγγραφέας της μελέτης που παρουσιάστηκε στην Ετήσια Συνάντηση της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας.

“Μέχρι τώρα, οι ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς δεν έχουν έρθει ακόμη στην Ογκολογία, διότι δεν υπήρχε καμία θεραπεία γι’ αυτούς”, σχολίασε ο Marcia Brose, MD, PhD, Επίκουρος Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας και Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου στο Abramson Cancer Center της Ιατρικής Σχολής Perelman στο Πανεπιστήμιο της Pennsylvania, Philadelphia. “Προηγουμένως, ο καρκίνος θυρεοειδούς γενικά αντιμετωπιζόταν από Ενδοκρινολόγους, επειδή η Ογκολογία δεν είχε αποτελεσματικές θεραπείες σε ασθενείς που ήταν ανθεκτικοί στο ραδιενεργό ιώδιο.”

“Ο καρκίνος θυρεοειδούς έχει τη φήμη ότι είναι ένας “«καλός καρκίνος», επειδή μπορεί εύκολα να θεραπευτεί”,

πρόσθεσε, “αλλά αυτό ισχύει μόνο για το 90% των ασθενών, ενώ στο άλλο 10%, τελικά ο καρκίνος θα τους σκοτώσει. Εάν η χειρουργική επέμβαση δεν μπορεί πλέον να προσφέρει και ο όγκος δεν προσλαμβάνει ραδιενεργό ιώδιο, η συνολική επιβίωση πέφτει περίπου στα 2,5 – 3 χρόνια.”

“Είναι πλέον πολύ σημαντικό για τους γιατρούς που βλέπουν αυτούς τους ασθενείς να τους παραπέμπουν εγκαίρως σε Ογκολόγο διότι τώρα υπάρχει θεραπεία, ενώ για τους Ογκολόγους, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι τώρα έχουμε μία θεραπεία και ελπίζουμε ότι τα δεδομένα από τη μελέτη θα οδηγήσουν στην έγκριση του φαρμάκου”, είπε ο Dr. Brose.

Ο Dr. Brose παρουσίασε τα αποτελέσματα από μια κλινική δοκιμή φάσης 3, γνωστή ως DECISION, σε 417 ασθενείς με προχωρημένο, ανθεκτικό στο ραδιενεργό ιώδιο, διαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδούς. Τα αποτελέσματα δείχνουν μια σημαντική βελτίωση στη διάμεση επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου (PFS*, progression-free survival)  στην ομάδα που έλαβε sorafenib (10,8 μήνες) σε σύγκριση με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου (5,8 μήνες).

“Το sorafenib έχει χρησιμοποιηθεί εκτός ενδείξεων (off label) για το σκοπό αυτό”, σημείωσε o Dr. Brose, “αλλά ορισμένοι γιατροί δεν είναι άνετοι να συνταγογραφούν εκτός ενδείξεων. Αλλά τα στοιχεία από μια κύρια μελέτη φάσης 3 που δεν είναι απλά θετικά, αλλά εξαιρετικά σημαντικά – ο διπλασιασμός, δηλ. της PFS – ελπίζουμε ότι θα βοηθήσουν περισσότερο τους γιατρούς να αισθάνονται άνετα με τη συνταγογράφηση.”

Η χημειοθεραπεία δεν είναι αποτελεσματική

“Η συμβατική κυτταροτοξική χημειοθεραπεία δεν ήταν αποτελεσματική στην αντιμετώπιση των διαφοροποιημένων καρκίνων του θυρεοειδούς, παρά τη σημαντική τοξικότητα”, σχολίασε ο Zhao Yujie, MD, PhD, Επίκουρος Καθηγητής Ογκολογίας στο Roswell Park Cancer Institute της Νέας Υόρκης.

“Αυτή η τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, μελέτη φάσης 3 επιβεβαίωσε τα αποτελέσματα προηγούμενης μελέτης φάσης 2, αλλά και έδειξε στατιστικά σημαντική βελτίωση της PFS επιβίωσης κατά 5 μήνες σε σύγκριση με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου”, είπε ο Dr. Zhao, ο οποίος δεν συμμετείχε στη μελέτη.

Ο Dr. Zhao σημείωσε ότι επειδή και στο 1/3 των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο παρατηρήθηκε σταθεροποίηση της νόσου για 6 μήνες ή περισσότερο, έχει σημασία η ορθή επιλογή των ασθενών που χρειάζονται τη θεραπεία.

Τι είναι το sorafenib;

Το sorafenib αναστέλλει το ένζυμο της RAF κινάσης, η οποία είναι ένα κρίσιμο συστατικό της σηματοδοτικής οδού RAF / MEK / ERK  που ελέγχει την κυτταρική διαίρεση και τον πολλαπλασιασμό, και επίσης αναστέλλει τον σηματοδοτικό καταρράκτη VEGFR-2/PDGFR-beta . Έχει εγκριθεί για τη θεραπεία του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος και του προχωρημένου καρκινώματος νεφρού.

Ποια ήταν τα αποτελέσματα της μελέτης;

Το κύριο τελικό σημείο της μελέτης ήταν η επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου, η οποία εκτιμήθηκε κάθε 8 εβδομάδες. Δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία περιελάμβαναν τη συνολική επιβίωση, το ποσοστό ανταπόκρισης (πλήρης και μερική ανταπόκριση) και την ασφάλεια των φαρμάκων.

Η ιστολογία των όγκων ήταν 57% θηλώδη, 25% θυλακιώδη και 10% ελάχιστα διαφοροποιημένα καρκινώματα θυρεοειδούς, ενώ η συντριπτική πλειοψηφία (96%) των ασθενών είχαν μεταστατική νόσο. Οι πιο συχνές μεταστάσεις ήταν στους πνεύμονες (71%), τους λεμφαδένες (40%) και τα οστά (14%).

Οι συγγραφείς σημειώνουν ότι το sorafenib ελάττωσε το ρυθμό εξέλιξης της νόσου κατά 42% (PFS, αναλογία κινδύνου 0,58, p <0.0001).

Η διάμεση συνολική επιβίωση δεν έχει ακόμη επιτευχθεί σε κανένα σκέλος της μελέτης, ενώ το 70% των ασθενών με εικονικό φάρμακο έχουν ήδη αρχίσει να λαμβάνουν sorafenib. Όλες οι αναφερόμενες περιπτώσεις ανταπόκρισης ήταν μερικές – 12,2% στην ομάδα του sorafenib έναντι 0,5% για το εικονικό φάρμακο (p <0.0001). Σταθερή νόσος ≥ 6 μήνες παρουσίασαν το 42% και 33%, αντίστοιχα.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες στο σκέλος του sorafenib περιλαμβάνουν αντίδραση του δέρματος στα χέρια και τα πόδια, διάρροια, αλωπεκία, εξάνθημα/απολέπιση, κόπωση, απώλεια βάρους και υπέρταση. Υπήρξε 1 θάνατος σε κάθε σκέλος της μελέτης που αποδόθηκε στη χρήση του sorafenib.

Πώς θα γίνει η επιλογή των ασθενών;

“Υπάρχει μια τεράστια ακάλυπτη ανάγκη για μια αποτελεσματική θεραπεία σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο θυρεοειδούς”, δήλωσε η Lori Wirth, MD, ο οποίος προσεγγίστηκε από το Medscape Medical News για σχολιασμό. “Αν και πρόκειται για μια σχετικά σπάνια νόσο, οι ασθενείς ζουν για χρόνια με αυτήν, οπότε υπάρχει ένας αρκετά μεγάλος πληθυσμός που χρήζει θεραπείας”.

«Αυτή ήταν μια θετική μελέτη, και πιστεύω ότι θα πρέπει να υιοθετηθεί ως πρότυπο περίθαλψης στον πληθυσμό αυτό,” είπε η Dr. Wirth, Ιατρικός Διευθυντής στο Center for Head and Neck Cancers, Massachusetts General Cancer Center, Boston. Ωστόσο, επισήμανε ότι αυτή η μελέτη σχεδιάστηκε για ασθενείς με προχωρημένη, μεταστατική νόσο. “Αυτό σημαίνει ότι υπάρχει μια προειδοποίηση για τον ενθουσιασμό από αυτά τα αποτελέσματα», είπε.

“Υπήρξε τοξικότητα που σχετίζεται με αυτή τη θεραπεία, συνεπώς μπορεί αυτή να μην είναι κατάλληλη για κάθε ασθενή.”

Σημείωσε επίσης ότι ορισμένοι ασθενείς θα έχουν ένα χαμηλό φορτίο νόσου και θα είναι ασυμπτωματικοί. “Η εξέλιξη της νόσου μπορεί να μη συμβεί για λίγο, και ενώ με το sorafenib μπορεί να συρρικνωθεί ο όγκος, μπορεί να επηρεαστεί η ποιότητα ζωής τους. Οι ασθενείς με μεγάλο φορτίο όγκου, καθώς και εκείνοι με συμπτώματα, θα χρειαστούν θεραπεία και μπορούμε να δικαιολογήσουμε τις παρενέργειες,” εξήγησε η Dr. Wirth. “Αλλά πρέπει να γίνει διάκριση του ποιος πρέπει να αντιμετωπιστεί και ποιος όχι.”

Πηγή: Medscape

*Η επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου [PFS] ορίζεται ως ο χρόνος από την ημέρα της τυχαιοποίησης μέχρι την ημέρα ακτινολογικής εξέλιξης της νόσου.