Οι γυναίκες που λαμβάνουν λεβοθυροξίνη (Τ4) σε αναπαραγωγική ηλικία πρέπει να ρυθμίζουν την TSH πριν από τη σύλληψη για την πρόληψη του υποθυρεοειδισμού κατά το πρώτο τρίμηνο.

Η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς σχετίζεται με δυσμενή μαιευτικά αποτελέσματα, ενώ υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες σχετικά με την έκβαση της εγκυμοσύνης στις γυναίκες που ήδη λαμβάνουν Τ4 κατά τη στιγμή της σύλληψης.

Ο στόχος της μελέτης που δημοσιεύτηκε στην Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism ήταν να καθοριστεί η σχέση μεταξύ των επιπέδων TSH και της έκβασης της εγκυμοσύνης σε γυναίκες που ελάμβαναν Τ4 σε μια μεγάλη βάση δεδομένων στην κοινότητα.

Συνολικά 55.501 γυναίκες, που είχαν λάβει την πρώτη συνταγή τους με Τ4 από το 2001 έως το 2009 εντοπίστηκαν στις βάσεις δεδομένων του Ηνωμένου Βασιλείου (πληθυσμός, 5 εκατομμύρια). Από αυτές, οι συγγραφείς εντόπισαν 7.978 γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία (18 έως 45 ετών) και 1.013 κυήσεις, στις οποίες η θεραπεία με Τ4 ξεκίνησε τουλάχιστον 6 μήνες πριν από τη σύλληψη. Τα κύρια μέτρα έκβασης ήταν η TSH ορού, η αποβολή/τρόπος γέννησης και η μαιευτική έκβαση.

Μεταξύ των εγκύων γυναικών που μέτρησαν την TSH κατά το πρώτο τρίμηνο, το 62,8% είχε TSH μεγαλύτερη από 2,5 mIU/L (συνιστάται ως το ανώτερο επίπεδο στο πρώτο τρίμηνο) και 7,4% είχε TSH μεγαλύτερη από 10 mIU/L. Οι γυναίκες με TSH μεγαλύτερη από 2,5 mIU/L κατά το πρώτο τρίμηνο είχαν αυξημένο κίνδυνο αποβολής σε σύγκριση με τις γυναίκες με TSH από 0,2 έως 2,5 mIU/L. Ο κίνδυνος αποβολής αυξήθηκε σε γυναίκες με TSH από 4,51 έως 10 mIU/L και TSH μεγαλύτερη από 10 mU/L, αλλά όχι σε εκείνες με TSH από 2,51 έως 4,5 mIU/L.

Η πλειοψηφία των γυναικών με υποθυρεοειδισμό που ήδη λαμβάνουν λεβοθυροξίνη (Τ4) πριν την κύηση έχουν επίπεδα TSH πάνω από τα συνιστώμενα (<2,5 mIU/L) με μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολής σε επίπεδα άνω των 4,5 mIU/L. Φαίνεται ότι υπάρχει μια επείγουσα ανάγκη να βελτιωθεί η επάρκεια της υποκατάστασης των ορμονών του θυρεοειδούς στην αρχή της εγκυμοσύνης.

ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Οι εγκυμοσύνες σε γυναίκες με δυσλειτουργία του θυρεοειδούς και/ή ευθυρεοειδική αυτοάνοση νόσο του θυρεοειδούς είναι γνωστό ότι διατρέχουν τον κίνδυνο μαιευτικών, μητρικών και περιγεννητικών επιπλοκών και μειωμένης νευρολογικής ανάπτυξης των νεογνών. Οι κατευθυντήριες οδηγίες από την Αμερικανική Ενδοκρινολογική Εταιρεία, την Αμερικανική Εταιρεία Θυρεοειδούς (ΑΤΑ) και την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Θυρεοειδούς προτείνουν τον έλεγχο της λειτουργίας του θυρεοειδή (TSH και FT4) “νωρίς στην εγκυμοσύνη» σε γυναίκες με παράγοντες κινδύνου για νόσο του θυρεοειδούς. Αν δεν υπάρχουν καθορισμένα επίπεδα αναφοράς για την TSH ανά τρίμηνο, συνιστώνται τα ακόλουθα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα αναφοράς: πρώτο τρίμηνο <2,5 mIU/L και για το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο <3,0 mIU/L. Οι κατευθυντήριες οδηγίες από την Ενδοκρινολογική Εταιρεία, επιπλέον, προτείνουν ότι “όλες οι γυναίκες που σκέφτονται να μείνουν έγκυες με γνωστή δυσλειτουργία του θυρεοειδούς και λήψη λεβοθυροξίνης (Τ4) θα πρέπει να ελέγχονται για μη φυσιολογικές συγκεντρώσεις TSH πριν από την εγκυμοσύνη ή να επικοινωνούν με τον γιατρό τους αμέσως μετά από μια χαμένη έμμηνο ρύση ή υποψία εγκυμοσύνης ώστε να ελεγχθεί η TSH στον ορό.

“Δύο ομάδες γυναικών βρίσκονται σε κίνδυνο για υποθυρεοειδισμό νωρίς στην εγκυμοσύνη: (α) τα άτομα με ευθυρεοειδική χρόνια θυρεοειδίτιδα (5-15% σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας) και (β) γυναίκες σε θεραπεία υποκατάστασης του θυρεοειδούς, από τις οποίες το 35-50% έχουν μια αύξηση της TSH συμβατή με κλινικό ή υποκλινικό υποθυρεοειδισμό όταν αξιολογούνται για πρώτη φορά στο πρώτο τρίμηνο.

Σε μια μελέτη των Abalovich και συνεργατών, σε μια ομάδα γυναικών σε θεραπεία με Τ4 και TSH ορού <1,2 mIU/L μέσα σε 6 μήνες πριν από τη σύλληψη, το 82% από αυτές είχαν TSH <2.5 mIU/L, όταν ελέγχθηκαν κατά το πρώτο τρίμηνο.

Η παρούσα μελέτη είναι η πρώτη βασισμένη στον πληθυσμό μελέτη των έκβασεων της εγκυμοσύνης στις γυναίκες σε μακροχρόνια θεραπεία λεβοθυροξίνης (αντίθετα με προηγούμενο άρθρο μας που αναφέρεται σε πρωτοδιαγνωσθέντα υποθυρεοειδισμό κατά την κύηση). Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν εγκυμοσύνες που προέκυψαν τουλάχιστον 6 μήνες μετά την έναρξη της λεβοθυροξίνης. Τα επίπεδα TSH του πρώτου τριμήνου χωρίστηκαν σε πέντε κατηγορίες: (1) μικρότερη από 0,2 mIU/L (2) 0,2 – 2,50 mIU/L (3) 2,51 – 4,50 mIU/L (4) 4,51 – 10 mIU/L και (5) μεγαλύτερη από 10 mIU/L. Οι παρατηρήσεις τους μπορούν να συνοψιστούν ως ακολούθως:

(α) Πρώτον τρίμηνο: TSH > 2,5 mIU/L παρατηρήθηκε στο 62,8% των γυναικών, > 4.50 mIU/L σε 29,1% και > 10 mIU/L σε 7,41%.

(β) Κίνδυνος αποβολής: TSH από 0,2 έως 2,5 mIU/L, 17% (17% στον πληθυσμό του Ηνωμένου Βασιλείου), TSH > 4,5 mIU/L, 30% και TSH > 10 mIU/L, 41,5%.

(γ) Δεν παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση των πιθανοτήτων αποβολής σε γυναίκες με επίπεδα TSH από 2,51 έως 4,5 mIU/L.

(δ) Οι γυναίκες με παροδική καταστολή της TSH (5,1%) δεν έχουν καμία αύξηση στις πιθανότητες αποβολής.

Σε μια προηγούμενη μελέτη, επιβεβαιώθηκε η υψηλή συχνότητα εμφάνισης υποκλινικού υποθυρεοειδισμού στην εγκυμοσύνη, ακόμη και όταν αξιολογήθηκε για πρώτη φορά μεταξύ 4 και 8 εβδομάδων της κύησης, γεγονός που υποδηλώνει ότι η ομαλοποίηση της TSH ενδεχομένως επιτυγχάνεται πολύ αργά κατά την εγκυμοσύνη για να μπορέσουν να αποτραπούν οι αποβολές (σ.σ. αν μπορέσουν).

Οι ερευνητές της παρούσας μελέτης κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι υπάρχει “επείγουσα ανάγκη για τη βελτίωση της φροντίδας των γυναικών σε θεραπεία με Τ4 κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας τους”. Αυτή η συμβουλή θα πρέπει επίσης να επεκταθεί και σε γυναίκες με νόσο του Graves (σχεδιασμός της εγκυμοσύνης τους, χρ’ηση μεθόδων αντισύλληψης κατά τη διάρκεια της ενεργού νόσου, πιθανή εμβρυοτοξικότητα των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων, αξιολόγηση και ερμηνεία των αντισωμάτων του υποδοχέα του θυρεοειδούς), προκειμένου να αξιολογηθεί η κατάλληλη θεραπεία πριν από την κύηση για μια γυναίκα με νόσο του Graves.

Από την άλλη, μέχρι σήμερα, υπάρχουν περιορισμένες ενδείξεις ότι η θεραπεία με Τ4 των εγκύων γυναικών με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, μεμονωμένη υποθυροξιναιμία ή θυρεοειδική αυτοανοσία είναι ευεργετική. Αν και δεν υπάρχει διαθέσιμη βιβλιογραφία για το όποιο όφελος της διατήρησης της ευθυρεοειδικής κατάστασης κατά τη διάρκεια της κύησης σε γυναίκες υπό αγωγή με Τ4 για την πρόληψη των επιπλοκών της εγκυμοσύνης,

είναι λογικό αυτή τη στιγμή να θέσουμε ως στόχο μια TSH κοντά στο 1 mIU/L κατά τη στιγμή της σύλληψης

(εξαιρουμένων των γυναικών με καρκίνο του θυρεοειδούς), προκειμένου να μπορεί να ωφεληθεί η έκβαση της εγκυμοσύνης.

Πηγή: Clinical Thyroidology

Επειδή ο διαβήτης κύησης μπορεί να βλάψει τόσο την έγκυο όσο και το έμβρυο – νεογνό, η αντιμετώπιση θα πρέπει να ξεκινάει χωρίς καθυστέρηση.

Κίνδυνοι για την έγκυο και το έμβρυο – νεογνό

Οι γυναίκες με διαβήτη κύησης διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν υπέρταση της κύησης, προεκλαμψία και να υποβληθούν σε καισαρική τομή με τις συναφείς δυνητικές νοσηρότητές τους.

Το πιο σημαντικό είναι ότι οι γυναίκες με διαβήτη κύησης έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη αργότερα στη ζωή τους.

Προβλέπεται ότι μέχρι το 50% των γυναικών με διαβήτη κύησης θα αναπτύξουν σακχαρώδη διαβήτη 22 – 28 χρόνια μετά την εγκυμοσύνη. Η εξέλιξη σε διαβήτη τύπου 2 μπορεί να επηρεάζεται από την εθνικότητα και την συχνότητα εμφάνισης της παχυσαρκίας.

Τα μωρά των γυναικών με διαβήτη κύησης διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο μακροσωμίας, νεογνικής υπογλυκαιμίας, υπερχολερυθριναιμίας (ίκτερος), δυστοκίας των ώμων και τραύματος κατά τη γέννηση.

Ποιο είναι το όφελος της θεραπείας του διαβήτη κύησης;

Το 2005, η Αυστραλιανή Μελέτη Διαταραχής της Ανοχής στη Γλυκόζη σε Έγκυες Γυναίκες ήταν η πρώτη μεγάλης κλίμακας (1.000 γυναίκες), τυχαιοποιημένη δοκιμή θεραπείας για τον διαβήτη κύησης. Η θεραπεία (διαιτητική παρέμβαση, παρακολούθηση σακχάρου με ή χωρίς χορήγηση ινσουλίνης) συσχετίστηκε με σημαντική μείωση του ποσοστού σοβαρών επιπλοκών (περιγεννητικός θάνατος, δυστοκία ώμων και τραύματος κατά τη γέννηση, συμπεριλαμβανομένων των καταγμάτων ή της παράλυσης νεύρων). Η αγωγή μείωσε επίσης τη συχνότητα των μεγάλων, για την ηλικία κύησης (LGA, large-for-gestational-age), βρεφών από 13 έως 22% και του μεγαλύτερου από 4.000 γρ. βάρους γέννησης από 10 έως 21%. Η προεκλαμψία επίσης μειώθηκε σημαντικά με την παρέμβαση (18% έναντι 12% χωρίς παρέμβαση).

Ακολούθησε το 2009 η αναφορά από το Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal – Fetal Medicine Network μετά από  μια τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική μελέτη της θεραπείας 958 γυναικών με ήπιο διαβήτη κύησης. Παρά το γεγονός ότι δεν υπήρχαν διαφορές στη συχνότητα του πρωτεύοντος σύνθετου τελικού σημείου (περιγεννητικός θάνατος, νεογνική υπογλυκαιμία, αυξημένα επίπεδα C – πεπτιδίου στον ομφάλιο λώρο ή τραύματος κατά τη γέννηση), αρκετές σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν με τη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων της χαμηλότερης συχνότητας LGA βρεφών (7,1% vs. 14,5%), χαμηλότερης συχνότητας βάρους γέννησης μεγαλύτερου από 4.000 γρ. (5,9% vs. 14,3%) και μειωμένης νεογνικής μάζας λίπους. Επιπλέον, η καισαρική τομή (26,9% vs. 33,8%), η δυστοκία των ώμων (1,5% vs. 4,0%) και οι υπερτασικές παθήσεις (8,6% vs. 13,6%) ήταν σημαντικά μειωμένες σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε θεραπεία για τον διαβήτη κύησης. Ως εκ τούτου, με βάση αυτές τις μελέτες,

οι γυναίκες, στις οποίες έχει διαγνωστεί διαβήτης κύησης, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με διατροφή και, όταν είναι απαραίτητο, με φαρμακευτική αγωγή για το όφελος τόσο του εμβρύου όσο και της μητέρας.

Θεραπευτικοί στόχοι

Η θεραπεία για τον διαβήτη κύησης έχει ως στόχο να κρατήσει τα επίπεδα σακχάρου αντίστοιχα με εκείνα των εγκύων που δεν έχουν διαβήτη κύησης. Η αρχική θεραπεία περιλαμβάνει μέτρια σωματική δραστηριότητα, διατροφικές αλλαγές, υποστήριξη από εκπαιδευτές στον διαβήτη και διαιτολόγους και παρακολούθηση του σακχάρου. Εάν το σάκχαρο δεν ελέγχεται μετά από αυτές τις πρώτες παρεμβάσεις, τότε μπορούν να χορηγηθούν φάρμακα (ινσουλίνη ή από του στόματος υπογλυκαιμικοί παράγοντες) ή να εφαρμοστεί αυξημένη επιτήρηση στην προγεννητική φροντίδα ή να γίνει κάποια αλλαγή στο σχεδιασμό του τοκετού (π.χ. καισαρική τομή).

Αν γίνεται συστηματική παρακολούθηση των επιπέδων σακχάρου, η American Diabetes Association (ADA) προτείνει τους ακόλουθους στόχους για τις γυναίκες που αναπτύσσουν διαβήτη κύησης, με περισσότερο ή λιγότερο αυστηρούς στόχους κατά περίπτωση:

Πριν από κάποιο γεύμα (προγευματικό σάκχαρο): 95 mg/dl ή λιγότερο

1 ώρα μετά το γεύμα (μεταγευματικό σάκχαρο): 140 mg/dl ή λιγότερο

2 ώρες μετά το γεύμα (μεταγευματικό σάκχαρο): 120 mg/dl ή λιγότερο

Υπάρχουν ενδείξεις από μελέτες παρατήρησης ότι όταν τα μέσα επίπεδα του σακχάρου στον διαβήτη κύησης διατηρούνται χαμηλότερα από 87 mg/dl υπάρχει μια αυξημένη πιθανότητα τα βρέφη να είναι μικρά για την ηλικία κύησης (SGA, small-for-gestational-age).

Για τις γυναίκες με προϋπάρχοντα διαβήτη τύπου 1 ή 2 που μένουν έγκυες, προτείνονται οι ακόλουθοι στόχοι βέλτιστου γλυκαιμικού ελέγχου, αν μπορούν να επιτευχθούν χωρίς σημαντική υπογλυκαιμία:

Προγευματικό, πριν τον ύπνο και πρωινό σάκχαρο νηστείας: 60–99 mg/dL

Μέγιστο μεταγευματικό σάκχαρο: 100–129 mg/dL

Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (A1C): μικρότερη από 6,0%

Πώς (πόσο συχνά) πρέπει να παρακολουθείται το σάκχαρο αίματος σε μια γυναίκα με διαβήτη κύησης;

Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία σχετικά με τη βέλτιστη συχνότητα του ελέγχου της γλυκόζης αίματος σε γυναίκες με διαβήτη κύησης. Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία, η γενική σύσταση είναι για καθημερινή παρακολούθηση της γλυκόζης, τέσσερις (4) φορές ημερησίως, κατά τη νηστεία και είτε 1 ώρα είτε 2 ώρες μετά από κάθε γεύμα. Μόλις τα επίπεδα γλυκόζης της εγκύου ασθενούς ελέγχονται επαρκώς από τη διατροφή της, η συχνότητα της παρακολούθησης γλυκόζης μπορεί να ελαττωθεί ή, αντιθέτως, να αυξηθεί, αν χρειαστεί φαρμακευτική παρέμβαση.

Μεταξύ των ενηλίκων γυναικών που δεν είναι έγκυες, ο διαβήτης συχνά αντιμετωπίζεται βάσει των προγευματικών επιπέδων σακχάρου καθ’ όλη την ημέρα. Κατά την κύηση, τα αυξημένα μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης μπορεί να έχουν μεγαλύτερη προγνωστική αξία για την εμβρυϊκή μακροσωμία και νοσηρότητα, σε σύγκριση με τη νηστεία ή τα προγευματικά επίπεδα.

Ως εκ τούτου, οι τιμές της γλυκόζης νηστείας, από μόνες τους, δε μπορούν να προβλέψουν την ανάγκη για φαρμακευτική αγωγή.

Σε μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη η οποία συνέκρινε την αξία των μεταγευματικών με τις προγευματικές μετρήσεις για την παρακολούθηση του σακχάρου των γυναικών με διαβήτη κύησης, η χρήση της μεταγευματικής (στη 1 ώρα) μέτρησης για τη διαχείριση του διαβήτη κύησης συνδέθηκε με καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο, χαμηλότερα ποσοστά LGA βρεφών και νεογνικής υπογλυκαιμίας, καθώς και χαμηλότερα ποσοστά καισαρικής τομής. Μια ακόμη τυχαιοποιημένη μελέτη έδειξε ότι ο γλυκαιμικός έλεγχος που βασίστηκε στις μεταγευματικές έναντι των προγευματικών επιπέδων σακχάρου, συνδέθηκε με χαμηλότερα ποσοστά προεκλαμψίας, καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο και μικρότερο πάχος της δερματικής πτυχής του τρικεφάλου στα νεογνά εγκύων γυναικών με προϋπάρχοντα δαιβήτη τύπου 1.

Η αξιολόγηση της γλυκόζης στο αίμα μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε σε 1 ώρα είτε 2 ώρες μετά το γεύμα, αλλά καμία μελέτη μέχρι σήμερα δεν έχει αποδείξει την υπεροχή της μιας ή της άλλης προσέγγισης. Τόσο η ADA όσο και το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG) συνιστούν το κατώτατο όριο των 140 mg/dL στη 1 ώρα μεταγευματικά ή των 120 mg/dL στις 2 ώρες μεταγευματικά ως γλυκαιμικούς στόχους για τη μείωση του κινδύνου μακροσωμίας.

Μολονότι η κορύφωση της μεταγευματικής γλυκόζης φαίνεται να εμφανίζεται σε 69 ± 24 λεπτά και, ως εκ τούτου, δύναται να παρέχει στήριξη στον ευρέως χρησιμοποιούμενο στόχο της 1 ώρας, στην παχυσαρκία αυτή η κορύφωση εμφανίζεται καθυστερημένα. Τα συστήματα συνεχούς παρακολούθησης της γλυκόζης (CBGM, Continuous Blood Glucose Monitoring) υπήρξαν χρήσιμα για την εντόπιση προηγουμένως απαρατήρητης υπεργλυκαιμίας, αλλά δεν έχει αποδειχθεί εάν είναι οικονομικά αποδοτικά.

Ποια είναι η αξία της παρακολούθησης της “κετόνης”;

Οι γυναίκες με διαβήτη κύησης, σε μια προσπάθεια να ελέγξουν το σάκχαρό τους με τη διατροφή, μπορεί να θέσουν το μωρό τους σε κίνδυνο μέσω “κέτωσης πείνας”, συνήθως από την πολύ χαμηλή κατανάλωση υδατανθράκων. Κάποιες παλαιότερες μελέτες έχουν εγείρει την πιθανότητα τα αυξημένα κετοξέα να είναι επιβλαβή για το μωρό. Ενώ η κλινική σημασία αυτών των ευρημάτων είναι αμφίβολη, φαίνεται συνετό να βεβαιωνόμαστε ότι οι κετόνες στα ούρα είναι αρνητικές, όταν εστιάζουμε σε διατροφική θεραπεία για τον διαβήτη κύησης.

Η εξέταση ούρων για κετόνη συνιστάται επίσης σε γυναίκες με διαβήτη κύησης που παρουσιάζουν σοβαρή υπεργλυκαιμία ή απώλεια βάρους κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η εξέταση κετόνης στο αίμα (σσ. με ειδικές ταινίες που καλύπτονται από τα ασφαλιστικά Ταμεία) είναι πιο αντιπροσωπευτικές εργαστηριακές μετρήσεις του β-υδροξυβουτυρικού οξέος.

Πηγές: American Diabetes Association (ADA), Canadian Diabetes Association (CDA), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG)

Το 2013 ήταν ένα έτος όπου γίναμε μάρτυρες μιας ακόμη διχογνωμίας μεταξύ επιστημονικών εταιρειών, αυτή τη φορά σχετικά με τα διαγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται για τον διαβήτη κύησης. Πόσα βήματα πρέπει να ακολουθούνται, 1 ή 2; Και πολλοί από εμάς κοιτάζαμε το δέντρο και χάναμε το δάσος.

Η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία (ADA), μπορεί να εμφανίζεται σε μερικούς ως “Πόντιος Πιλάτος”, αφού αποδέχεται και τις 2 μεθόδους, παραδεχόμενη ότι χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για να καθοριστεί μια ενιαία προσέγγιση για τη διάγνωση του διαβήτη κύησης, ωστόσο επιμένει στη σημασία της έγκαιρης διάγνωσης του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ο οποίος είναι ξεχωριστή οντότητα, καθώς και στη δια βίου παρακολούθηση των γυναικών με διαβήτη κύησης. Κι αυτό, κατά τη γνώμη μου, είναι πολύ σημαντικό αφού φαίνεται ότι μάλλον δεν αποτελεί καθολική κλινική προτεραιότητα.

Επειδή η “επιδημία” της παχυσαρκίας έχει οδηγήσει σε περισσότερες περιπτώσεις διαβήτη τύπου 2 σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, ο αριθμός των εγκύων με αδιάγνωστο διαβήτη τύπου 2 έχει αυξηθεί.

Ελέγχουμε, λοιπόν, για αδιάγνωστο διαβήτη τύπου 2 κατά την πρώτη προγεννητική επίσκεψη σε γυναίκες με παράγοντες κινδύνου χρησιμοποιώντας τα κλασικά διαγνωστικά κριτήρια για τον σακχαρώδη διαβήτη.

Ο διαβήτης κύησης ενέχει κινδύνους τόσο για τη μητέρα όσο και το νεογνό. Δεν έχουν όλες οι ανεπιθύμητες εκβάσεις την ίδια κλινική σημασία. Μεγάλης κλίμακας πολυεθνικές επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι ο κίνδυνος των δυσμενών εκβάσεων για τη μητέρα, το έμβρυο ή το νεογνό αυξανόταν συνεχώς ως συνάρτηση του σακχάρου της μητέρας στις 24 – 28 εβδομάδες, ακόμη και σε επίπεδα που προηγουμένως θεωρούνταν φυσιολογικά για την εγκυμοσύνη.

Ελέγχουμε για διαβήτη κύησης στις 24 – 28 εβδομάδες σε έγκυες γυναίκες που δεν είχαν προηγουμένως γνωστό διαβήτη.

Η παραπάνω σύσταση, δηλαδή ο έλεγχος σε ασυμπτωματικές γυναίκες μετά την 24η εβδομάδα κύησης, προτείνεται ανεπιφύλακτα και από την Αμερικανική Υπηρεσία Πρόληψης (U.S. Preventive Task Force) σε σημερινή δημοσίευση στην ιατρική επιθεώρηση Annals of Internal Medicine.

Η USPSTF έκρινε επαρκείς τις ενδείξεις ότι η θεραπεία του διαβήτη κύησης με διαιτητικές τροποποιήσεις, η παρακολούθηση της γλυκόζης και η χορήγηση ινσουλίνης (αν χρειάζεται) μπορεί να μειώσουν σημαντικά τον κίνδυνο για προεκλαμψία, εμβρυϊκή μακροσωμία και δυστοκία των ώμων. Όταν αυτές οι εκβάσεις αξιολογούνται συνολικά, υπάρχει ένα καθαρό όφελος για τη μητέρα και το βρέφος. Για τις περισσότερες επιπλοκές ωστόσο, δεν έχει υπάρξει κάποιο σαφές όριο (“κατώφλι”) κινδύνου. Τα αποτελέσματα αυτά επέβαλαν την προσεκτική επανεξέταση των διαγνωστικών κριτηρίων για τον διαβήτη κύησης.

Η διάγνωση διαβήτη κύησης μπορεί να επιτευχθεί με μία από τις δυο παρακάτω στρατηγικές:

Επειδή κάποιες περιπτώσεις διαβήτη κύησης μπορεί να αντιπροσωπεύουν προϋπάρχοντα, αδιάγνωστο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, οι γυναίκες με ιστορικό διαβήτη κύησης θα πρέπει να ελέγχονται για διαβήτη 6-12 εβδομάδες μετά τον τοκετό, με τη χρήση των κλασικών κριτηρίων. Λόγω της θεραπείας για την υπεργλυκαιμία προ του τοκετού, ο έλεγχος της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (A1C) για τη διάγνωση του εμμένοντος διαβήτη δεν συνιστάται κατά την επίσκεψη μετά τον τοκετό.

Οι γυναίκες με διαβήτη κύησης θα πρέπει να ελέγχονται για εμμένοντα διαβήτη 6 – 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό με τη χρήση της δοκιμασίας OGTT και τα κλασικά διαγνωστικά κριτήρια που ισχύουν για τις μη εγκυμονούσες γυναίκες.

Οι γυναίκες με ιστορικό διαβήτη κύησης θα πρέπει να ελέγχονται δια βίου για την ανάπτυξη διαβήτη ή “προδιαβήτη” τουλάχιστον κάθε 3 χρόνια.

Οι γυναίκες με ιστορικό διαβήτη κύησης που βρίσκονται να έχουν “προδιαβήτη” πρέπει να κάνουν παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής ή να λαμβάνουν μετφορμίνη για την πρόληψη του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Μια νέα μελέτη έρχεται να προσφέρει σημαντική βοήθεια στους Ενδοκρινολόγους ως προς την επιλογή της βέλτιστης αρχικής δόσης λεβοθυροξίνης (LT4 ή, κοινώς, Τ4) στις έγκυες γυναίκες που ανακαλύπτονται, για πρώτη φορά, με υποθυρεοειδισμό.

Παρόλο που οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες δίνουν τους στόχους της TSH κατά την εγκυμοσύνη, οι δόσεις της λεβοθυροξίνης που απαιτούνται για την επίτευξη των επιπέδων αυτών δεν καθορίζονται, ίσως, με σαφήνεια σημειώνουν οι ερευνητές.

“Η νέα μελέτη παρέχει στον Ενδοκρινολόγο ακριβή προσανατολισμό σχετικά με το πώς να προσεγγίσει τη θεραπεία εγκύων με υποθυρεοειδισμό που διαγιγνώσκεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης“.

Ο Dr Abalovich και οι συνεργάτες του εξηγούν ότι, ενώ είναι αποδεδειγμένο ότι o κλινικός υποθυρεοειδισμός στην εγκυμοσύνη θα πρέπει να αντιμετωπίζεται, οι συνιστώμενες δόσεις λεβοθυροξίνης για τη συγκεκριμένη ένδειξη ποικίλλουν και βασίζονται σε γνώμες ειδικών. Το ίδιο φαίνεται να ισχύει και στην περίπτωση του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού που εμφανίζεται σε περίπου 2 – 3% των κυήσεων”.

“Οι περισσότερες μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι

όταν ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός δεν αντιμετωπίζεται μπορεί να προκαλέσει μαιευτικές επιπλοκές για τη μητέρα και το έμβρυο,

συμπεριλαμβανομένων και ορισμένων που υποδεικνύουν μια πιθανή αρνητική επίδραση στη νευρο-διανοητική ανάπτυξη του παιδιού, αν και αυτό κάπως αμφισβητείται”, συμπληρώνουν.

Οι υφιστάμενες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τα επίπεδα της ΤSH να είναι ίσα ή χαμηλότερα από 2,5 mIU/L για το πρώτο τρίμηνο της κύησης και ίσα ή χαμηλότερα από 3 mIU/L για τα επόμενα τρίμηνα.

Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να προσπαθήσει να εντοπίσει τις κατάλληλες αρχικές δόσεις λεβοθυροξίνης για την ομαλοποίηση των επιπέδων TSH σε γυναίκες με προσφάτως διαγνωσθέντα υποθυρεοειδισμό, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Οι ερευνητές εξέτασαν αναδρομικά 77 γυναίκες, ηλικίας 18 έως 45 ετών, με υποθυρεοειδισμό που ανακαλύφθηκε πρόσφατα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Συνολικά 64 γυναίκες είχαν υποκλινικό υποθυρεοειδισμό:

• 31 γυναίκες είχαν TSH μεγαλύτερη από 2,5 mIU/L στο 1ο τρίμηνο (ή μεγαλύτερη από 3 mIU/L στο 2ο & 3ο τρίμηνο) έως 4,2 mIU/L (ομάδα 1α) και
• 33 γυναίκες είχαν TSH μεγαλύτερη από 4,2 mIU/L μέχρι 10 mIU/L (ομάδα 1β).

Οι υπόλοιπες 13 γυναίκες είχαν κλινικό υποθυρεοειδισμό, δηλαδή TSH μεγαλύτερη από 10 mIU/L (ομάδα 2).

Όλες οι έγκυες υποβλήθηκαν σε θεραπεία με λεβοθυροξίνη το συντομότερο αφότου διαγνώστηκε ο υποθυρεοειδισμός και παρακολουθήθηκαν κάθε 4 έως 6 εβδομάδες. Η δόση της λεβοθυροξίνης κρίθηκε επαρκής, όταν τα επίπεδα της TSH ήταν χαμηλότερα από 2,5 mIU/L το 1ο τρίμηνο (ή χαμηλότερα από 3 mIU/L στα επόμενα τρίμηνα).

Τα αρχικά επίπεδα της TSH θα πρέπει να κατευθύνουν τη δόση της λεβοθυροξίνης.

Οι ερευνητές ανακάλυψαν ότι οι δόσεις λεβοθυροξίνης που απαιτούνται για να επιτευχθούν τα επίπεδα – στόχοι της TSH ποικίλλουν σημαντικά, ανάλογα με τα αρχικά επίπεδα της TSH.

Η τελικώς κατάλληλη δόση λεβοθυροξίνης συνέπεσε με την αρχική στο 89% των γυναικών με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό και στο 77% των γυναικών με κλινικά έκδηλο υποθυρεοειδισμό. Μόνο στο 11 και 23% αντίστοιχα απαιτήθηκαν αναπροσαρμογές. Αφού συνταγογραφήθηκε η κατάλληλη δόση, ο βιοχημικός ευθυρεοειδισμός επιβεβαιώθηκε σε περίπου ίδιο αριθμό εβδομάδων τόσο σε εγκύους με έκδηλο υποθυρεοειδισμό (κατά μέσο όρο σε 5,3 εβδομάδες) όσο και σε εκείνες με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό (6 εβδομάδες).

Η υπέρταση της κύησης ήταν η πιο συχνή επιπλοκή στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό και σημειώθηκε σε ποσοστό 7,8% των γυναικών αυτών. Δεν υπήρχαν αποβολές ή πρόωροι τοκετοί.

“Όταν ο υποθυρεοειδισμός ανακαλύπτεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, προτείνουμε την έναρξη της θεραπείας με τις ακόλουθες δόσεις λεβοθυροξίνης: 1,20 μg/kg/ημέρα για υποκλινικό υποθυρεοειδισμό με TSH χαμηλότερη από 4,2 mIU/L, 1,42 μg/kg/ημέρα με TSH μεγαλύτερη από 4,2 έως 10, και 2,33 μg/kg/ημέρα για κλινικό υποθυρεοειδισμό”, σημειώνουν οι ερευνητές.

“Με την προσέγγιση αυτή, οι έγκυες θα επιτύχουν άμεσα κατάσταση ευθυρεοειδισμού, αποφεύγοντας αναπροσαρμογές της δόσης και, κατά πάσα πιθανότητα, μαιευτικούς κινδύνους”, καταλήγουν.

Ευχαριστούμε!