Ο επιπολασμός του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2) συνεχίζει να αυξάνεται παγκοσμίως, με σημαντικές επιπτώσεις στη νοσηρότητα, τη θνησιμότητα και το κόστος υγειονομικής περίθαλψης.

Όταν οι αρχικές αλλαγές στον τρόπο ζωής και η χορήγηση από του στόματος αντιδιαβητικών δισκίων δεν επαρκούν για να διατηρήσουν το γλυκαιμικό έλεγχο σε ασθενείς με ΣΔ2, οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν την έναρξη χορήγησης ινσουλίνης και μετέπειτα την πρόοδο της ινσουλινοθεραπείας για την επίτευξη των στόχων της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (A1C) (εναλλαγή από τη βασική ινσουλίνη σε προαναμεμειγμένα σχήματα, πρόσθεση δόσης γευματικής ινσουλίνης στο κύριο ή σε περισσότερα γεύματα κ.ο.κ.).

Υπάρχουν μεγάλα κενά στη θεραπεία με ινσουλίνη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Ωστόσο, διάφορες μελέτες έχουν αποκαλύψει μεγάλα κενά στην εφαρμογή της θεραπείας με ινσουλίνη. Μια πληθυσμιακή μελέτη στη Γερμανία και το Ηνωμένο Βασίλειο διαπίστωσε ότι μόνο το 25% των ασθενών που δεν πληρούσαν τους στόχους της A1C (με σχήμα βασικής ινσουλίνης) εντατικοποίησαν τη θεραπεία τους. Αντίστοιχα, σε ένα ακαδημαϊκό κέντρο των ΗΠΑ διαπιστώθηκε ότι λιγότεροι από τους μισούς ασθενείς, των οποίων η ρύθμιση του διαβήτη έχρηζε βελτίωσης, στην πραγματικότητα προχώρησαν σε βελτιστοποίηση της θεραπείας με ινσουλίνη.

Ποιοι είναι οι λόγοι για τους οποίους δε γίνεται έναρξη ή εντατικοποίηση της θεραπείας με ινσουλίνη, όταν αυτή είναι απαραίτητη;

Ερευνητές από τη Βοστώνη, σε πρόσφατη μετα-ανάλυση που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό The Diabetes Educator συνοψίζουν τα καλύτερα διαθέσιμα στοιχεία σχετικά με τους φραγμούς στην πρόοδο της ινσουλίνης και τονίζουν τις ευκαιρίες για την υπέρβαση αυτών των εμποδίων. Οι ερευνητές αναζήτησαν τους φραγμούς τόσο στους ασθενείς όσο και στους επαγγελματίες υγείας.

Πώς επηρεάζονται οι πεποιθήσεις και προτιμήσεις των ασθενών σχετικά με τη θεραπεία τους;

Το πώς αντιλαμβάνονται οι ασθενείς τα εμπόδια στη θεραπεία με ινσουλίνη σχετίζεται με την προηγούμενη χρήση ινσουλίνης, τον καλό μεταβολικό έλεγχο, αλλά και τις ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας.

Οι ασθενείς με ΣΔ2 προτιμούν καλύτερο έλεγχο της γλυκόζης με ταυτόχρονη αποφυγή της αύξησης του σωματικού βάρους και των υπογλυκαιμικών επεισοδίων.

Η έναρξη της θεραπείας με ινσουλίνη αποτελεί ψυχολογικό εμπόδιο, αλλά όταν αυτός ο φραγμός σπάσει, οι ασθενείς δέχονται πιο εύκολα την ενέσιμη θεραπεία ως θεραπευτική επιλογή. Φάνηκε επίσης ότι οι ασθενείς που ελάμβαναν ήδη ινσουλίνη είχαν λιγότερα εμπόδια στις επιπλέον ενέσεις σε σύγκριση με εκείνους που ξεκινούσαν την ινσουλίνη. Ωστόσο, πολλοί φαίνεται ότι ανησυχούν αρκετά για την εξέλιξη της ασθένειας (“μήπως η κατάστασή μου είναι ήδη πολύ βαριά;”) και την εμφάνιση υπογλυκαιμίας.

Ο φόβος της ένεσης μειώνεται δραματικά με την εμπειρία, αλλά σχεδόν το 40% θεωρούν την ένεση επώδυνη και περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς συνδέουν την ινσουλίνη με την αύξηση του σωματικού βάρους.

Από την άλλη, οι ασθενείς που εκπαιδεύονται δίνουν λιγότερη σημασία στην οδό χορήγησης της φαρμακευτικής αγωγής, γεγονός που υποδηλώνει ότι η εκπαίδευση μπορεί να επηρεάσει ευεργετικά την πρόοδο της θεραπείας.

Ο φόβος του κοινωνικού στιγματισμού (“τώρα και οι άλλοι θα σκέφτονται ότι είμαι πολύ άρρωστος”), που στο μυαλό αρκετών ασθενών σχετίζεται με την ινσουλινοθεραπεία, είναι κατά πολύ ελαττωμένος σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη ινσουλίνη έναντι όσων δεν έχουν ξεκινήσει, ίσως λόγω μετατόπισης της στάσης τους ή πρόσθετης εμπειρίας.

Στους χρήστες ινσουλίνης, η βαθμολογία του φορτίου της ινσουλινοθεραπείας ήταν χαμηλότερη, αλλά αυξήθηκε δραματικά σε συνάρτηση με τη συχνότητα των ενέσεων. Αυτό υποδηλώνει ότι οι ασθενείς προσαρμόζονται σε νέες θεραπείες και ότι η εμπειρία βοηθά, αλλά ενδεχομένως μέχρι ένα σημείο.

Ποιοι είναι οι φραγμοί στη θεραπεία με ινσουλίνη από την πλευρά των ιατρών ή άλλων επαγγελματιών υγείας; 

Οι ιατροί πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (Παθολόγοι, Γενικοί Ιατροί) συμμετέχουν λιγότερο από ό,τι οι ειδικοί στην εντατικοποίηση της ινσουλίνης, ενώ υπάρχουν μεγάλες διαφορές στις πεποιθήσεις σχετικά με το ποιος είναι υπεύθυνος για την εντατικοποίηση.

Σχεδόν το 40% των ιατρών πρωτοβάθμιας περίθαλψης και το 30% των ειδικών δήλωσαν ότι δυσκολεύονται με την πρόοδο της θεραπείας με ινσουλίνη και ότι θα ήθελαν περισσότερο προσωπικό υποστήριξης και πόρους για να τους βοηθήσουν.

Περίπου οι μισοί ανέφεραν ότι δεν έχουν εμπειρία με τους διαθέσιμους τύπους ινσουλίνης και ότι η εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με την πρόοδο της ινσουλινοθεραπείας θα πάρει πάρα πολύ χρόνο.

4 στους 10 ιατρούς πιστεύουν ότι οι ασθενείς τους δε μπορούν να τα βγάλουν πέρα με τα εντατικοποιημένα σχήματα ινσουλίνης.

Οι ερευνητές προτείνουν ότι η εμπειρία στη θεραπεία με ινσουλίνη και η εκπαίδευση ασθενών και επαγγελματιών υγείας (ακόμη και των “ειδικών”) είναι καθοριστικοί παράγοντες στην αντιμετώπιση των παραπάνω φραγμών και στην επίτευξη της βέλτιστης συμμόρφωσης στη θεραπευτική αγωγή.

Η βοηθητική υποστήριξη από νοσηλευτές, επισκέπτες υγείας και διαιτολόγους θα μπορούσε να ανακουφίσει τους ιατρούς ως προς το χρόνο, αλλά και τις ανησυχίες τους σχετικά με τις ικανότητες των ασθενών να προσαρμόζονται και να ακολουθούν πιο εντατικά θεραπευτικά σχήματα.

Μια νέα, τυχαιοποιημένη μελέτη, δείχνει ότι τα οφέλη της συμμετοχής σε ομάδα συμπεριφορικής παρέμβασης για τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη δεν περιορίζονται μόνο στους νέους σε ηλικία ασθενείς.

«Σε σύγκριση με τους νεότερους, οι ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας (60  – 75 ετών) τυγχάνουν αντίστοιχου γλυκαιμικού οφέλους από τη συμμετοχή τους σε παρεμβάσεις αυτο-διαχείρισης», συμπεραίνουν στο άρθρο τους οι ερευνητές από το Διαβητολογικό Κέντρο Joslin της Βοστώνης.

«Πολλοί κλινικοί γιατροί είναι απρόθυμοι να παραπέμψουν ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας σε ομάδες εκπαίδευσης αισθανόμενοι ότι οι ηλικιωμένοι μάλλον χρήζουν εξατομικευμένης φροντίδας προκειμένου να ωφεληθούν».

«Παρόλο που οι σωματικές και νοητικές ικανότητές τους μπορεί να επιδεινώνονται με την πάροδο του χρόνου, δεν είναι βέβαιο ότι συμβαίνει το ίδιο και με τη δυνατότητά τους να μαθαίνουν και να διαχειρίζονται το διαβήτη τους», συμπληρώνουν.

Η μελέτη τυχαιοποίησε συνολικά 222 ενήλικες, ηλικίας 18 έως 75 ετών, με σακχαρώδη διαβήτη για τουλάχιστον 2 χρόνια. Όλοι είχαν ανεπαρκή έλεγχο του διαβήτη, ο οποίος ορίστηκε ως γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (A1C) ίση ή μεγαλύτερη από 7,5%. Χωρίστηκαν σε μια ομάδα νεότερων (151 άτομα μέσης ηλικίας 47 ετών, μέση τιμή A1C 9,2%) και μια δεύτερη ομάδα γηραιότερων ασθενών (71 άτομα μέσης ηλικίας 67 ετών, μέση τιμή A1C 8,7%).

Έξι στους 10 ασθενείς της ομάδας των νέων και 3 στους 10 των γηραιότερων είχαν διαβήτη τύπου 1, ενώ οι υπόλοιποι είχαν τύπου 2.

Οι ασθενείς κάθε ομάδας τυχαιοποιήθηκαν σε 3 παρεμβάσεις-σκέλη. Το πειραματικό σκέλος, το οποίο πραγματοποιήθηκε σε 5 ομαδικές συνεδρίες εντός 6 εβδομάδων, βασίστηκε στην ανάπτυξη συμπεριφορικών στρατηγικών και τεχνικών αυτο-διαχείρισης. Οι εκπαιδευτές δίδαξαν τους συμμετέχοντες πώς τα τρόφιμα, τα φάρμακα και η άσκηση επηρεάζουν τα επίπεδα της γλυκόζης τους και υπέδειξαν πιθανές ενέργειες που θα μπορούσαν να ληφθούν όταν τα επίπεδα ήταν εκτός ορίων. Οι συμμετέχοντες ενθαρρύνονταν να αναγνωρίσουν και να αντιμετωπίσουν πιθανούς φραγμούς στον αυτο-έλεγχο του διαβήτη, έκαναν συχνές μετρήσεις σακχάρου, ενώ μεταξύ των συνεδριών, έθεταν γενικούς στόχους (π.χ. απώλεια βάρους), αλλά και πιο συγκεκριμένους (π.χ. απώλεια 0,5 kg μέσα στην εβδομάδα) και εξασκούνταν στην πρακτική επίλυση προβλημάτων. Οι συμμετέχοντες έγραφαν αναλυτικά τον τρόπο με τον οποίο σχεδίαζαν να υλοποιήσουν το στόχο τους και στην επόμενη συνεδρία εξέταζαν το εάν και κατά πόσο ακολούθησαν τα βήματα αυτά και εάν το σχέδιό τους είχε επιτυχία. Αν όχι, ενθαρρύνονταν να αναθεωρήσουν το σχεδιασμό τους.

Το παρεμβατικό σκέλος, που επίσης πραγματοποιήθηκε σε 5 ομαδικές συνεδρίες εντός 6 εβδομάδων, ήταν ένα τυπικό πρόγραμμα εκπαίδευσης στο διαβήτη, το οποίο ήταν παρόμοιο με το πειραματικό σκέλος ως προς τη συχνότητα των συνεδριών, το χρόνο επικοινωνίας με τους εκπαιδευτές και το βασικό περιεχόμενο της εκπαίδευσης (διατροφή, φάρμακα, άσκηση, φροντίδα ποδιών κλπ).

Το σκέλος ατομικής θεραπείας συνίστατο σε απεριόριστες ατομικές συνεδρίες με τους εκπαιδευτές, σε διάστημα 6 μηνών, κατά τις οποίες οι ασθενείς μπορούσαν να λάβουν κάθε είδους πληροφορίες που ζητούσαν.

Συνολικά, τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (A1C) βελτιώθηκαν τόσο στους νεότερους όσο και στους γηραιότερους ασθενείς ανεξάρτητα από τον τύπο διαβήτη (1 ή 2).

Στους 12 μήνες, τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης μειώθηκαν στους γηραιότερους ασθενείς  κατά 0,72% στο πειραματικό σκέλος και κατά 0,65% στο παρεμβατικό σκέλος. Για τη νεότερη ομάδα, οι μειώσεις της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης ήταν 0,55 και 0,43%, αντίστοιχα.

Οι διαφορά στη βελτίωση μεταξύ γηραιότερων και νεότερων ασθενών στο πειραματικό σκέλος δεν ήταν σημαντική (P = 0,64), αλλά στο παρεμβατικό σκέλος, η βελτίωση των γηραιότερων ασθενών ήταν σημαντικά μεγαλύτερη από εκείνη των νεότερων (P <.001), ενώ οι νεότεροι ασθενείς φαίνεται ότι ωφελήθηκαν περισσότερο από την ατομική θεραπεία σε σύγκριση με τους γηραιότερους (Ρ = 0,01).

Αξίζει να σημειωθεί ότι οι γηραιότεροι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 έδειξαν σημαντικότερη βελτίωση όταν συμμετείχαν σε ομάδες σε σύγκριση με την ατομική θεραπεία (Ρ = 0,011).

Τόσο οι γηραιότεροι όσο και οι νεότεροι ασθενείς παρουσίασαν βελτίωση στην αναφερόμενη συχνότητα φροντίδας του εαυτού, την καθημερινή παρακολούθηση της γλυκόζης του αίματος, καθώς και στα συμπτώματα κατάθλιψης και τη σχετιζόμενη με το διαβήτη ποιότητα ζωής.

«Το πλαίσιο της ομάδας μπορεί να είναι ευεργετικό επιτρέποντας στους ανθρώπους να ακούσουν ερωτήσεις από τους άλλους και να μάθουν από τους άλλους», είπε η επικεφαλής της ερευνητικής ομάδας Dr Weinger στο Medscape Medical News, προσθέτοντας ότι «οι συμμετέχοντες μπορούν να δεσμεύονται στην ομάδα και να απολαμβάνουν την παρέα».

Οι στόχοι της ομαδικής εκπαίδευσης είναι ίδιοι τόσο για τους νέους όσο και για τους μεγαλύτερους σε ηλικία ασθενείς, και είναι:

1. να εφοδιαστούν με γνώσεις και να αναπτύξουν τεχνικές και δεξιότητες,
2. να μπορούν να αναγνωρίζουν φραγμούς στη φροντίδα του εαυτού τους, και
3. να διευκολύνονται στην επίλυση προβλημάτων για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων.

Η μελέτη αυτή έρχεται να ενισχύσει τον ενθουσιασμό μας για τη λειτουργία των Ομάδων Θεραπευτικής Εκπαίδευσης. Δηλώστε συμμετοχή τώρα!