Η οστεοπόρωση έχει συνδεθεί με τις γυναίκες και την προχωρημένη ηλικία. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια έχει αναγνωριστεί ότι η οστεοπόρωση είναι ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας και στους άνδρες, ακόμη και νεότερης ηλικίας, οι οποίοι παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων με τις γνωστές, σοβαρές συνέπειες. Συστηματικά νοσήματα, θεραπευτικές παρεμβάσεις, διατροφικοί, περιβαλλοντικοί, ορμονικοί, γενετικοί, αλλά και άγνωστοι μέχρι σήμερα, παράγοντες συνθέτουν το αιτιολογικό φάσμα της ανδρικής οστεοπόρωσης.

Σκελετός και ηλικία

Η οστική αύξηση πραγματοποιείται σταδιακά κατά την παιδική ηλικία, αλλά επιταχύνει κατά τη διάρκεια της εφηβείας. Στους άνδρες, η ταχεία αυτή αύξηση ξεκινά αργότερα, αλλά είναι μεγαλύτερη και διαρκεί περισσότερο χρόνο από ό,τι στις γυναίκες. Η υψηλότερη κορυφαία οστική μάζα στους άνδρες οφείλεται στην ανάπτυξη μεγαλύτερων οστών λόγω της μεγαλύτερης περιοστικής αύξησής τους. Αυτό οδηγεί σε μηχανικά ισχυρότερα οστά και μειώνει τον καταγματικό κίνδυνο.

Η μείωση της οστικής ποιότητας ξεκινά με την απώλεια σπογγώδους οστού από την τρίτη δεκαετία σε γυναίκες και άνδρες. Η απώλεια σπογγώδους οστού συνεχίζεται καθ ‘όλη τη διάρκεια της ζωής και επιταχύνει στα γηραιότερα άτομα σε κρίσιμες περιοχές, όπως η σπονδυλική στήλη και ο αυχένας του μηριαίου. Στις γυναίκες, το φαινόμενο αυτό είναι περισσότερο δραματικό μετά την εμμηνόπαυση.

Η απώλεια σπογγώδους οστού συνίσταται σε απώλεια οστικών δοκίδων στις γυναίκες, ενώ στους άνδρες σε λέπτυνση αλλά διατήρησή τους. Η λέπτυνση των οστικών δοκίδων έχει μικρότερη επίπτωση στην οστική αντοχή έναντι της προκαλούμενης από την απώλειά τους, εξηγώντας εν μέρει τον χαμηλότερο κίνδυνο κατάγματος στους άνδρες.

Η απώλεια φλοιώδους οστικής μάζας συμβαίνει κυρίως μετά την ηλικία των 60 ετών και στα 2 φύλα. Η αυξημένη σπογγώδης και φλοιώδης οστική απώλεια στους ηλικιωμένους άνδρες συνοδεύεται από συνήθως ήπια έως μέτρια αύξηση στα επίπεδα των βιοχημικών δεικτών οστικού μεταβολισμού, η οποία γίνεται εμφανής συνήθως μετά την ηλικία των 60-70 χρόνων.

Συνολικά, οι διαφορές στην οστική ευθραυστότητα και τον καταγματικό κίνδυνο μεταξύ γυναικών και ανδρών εξηγούνται από τις διαφορές στη γεωμετρία των οστών (μικρότερα οστά στις γυναίκες) και τις διαφορές στην οστική απώλεια (μεγαλύτερες μειώσεις της σπογγώδους και φλοιώδους οστικής μάζας με μικρότερης έκτασης αντισταθμιστική περιοστική αύξηση στις γυναίκες).

Ο ρόλος των στεροειδών του φύλου

Κατά την εμμηνόπαυση, η απότομη έλλειψη των οιστρογόνων οδηγεί σε αυξημένη οστική απορρόφηση και απώλεια δοκίδων στις γυναίκες, με δραματική αύξηση του καταγματικού κινδύνου. Αντίθετα, στους άνδρες, τα επίπεδα της βιοδιαθέσιμης τεστοστερόνης μειώνονται με βραδύτερο ρυθμό, δεν παρατηρείται αντίστοιχη φάση ταχείας οστικής απώλειας, αλλά βραδεία δοκιδώδης λέπτυνση.

Μόνο στο πλαίσιο της απότομης μείωσης των ανδρογόνων, όπως συμβαίνει κατά τη θεραπεία ορμονικού αποκλεισμού σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη, εμφανίζεται στους άνδρες αυξημένη απώλεια οστικής μάζας με απότομη αύξηση του κινδύνου καταγμάτων.

Αιτιολογία της ανδρικής οστεοπόρωσης

Σε ποσοστό, ενδεχομένως, άνω του 50% των ανδρών με οστεοπόρωση, η νόσος είναι το αποτέλεσμα μιας συγκεκριμένης αιτίας που οδηγεί σε απώλεια οστικής μάζας και κατάγματα (δευτεροπαθής οστεοπόρωση). Σε γυναίκες άνω των 50 ετών με πρόσφατο σπονδυλικό ή μη-σπονδυλικό κάταγμα, το ποσοστό αυτό φαίνεται ότι είναι παρόμοιο. Όταν, μετά από ενδελεχή έλεγχο, δε μπορεί να εντοπιστεί κάποια υποκείμενη αιτία, η ανδρική οστεοπόρωση αναφέρεται ως «σχετιζόμενη με την ηλικία οστεοπόρωση» στους άνδρες άνω των 70 ετών και ως «ιδιοπαθής οστεοπόρωση» πριν από την ηλικία των 70 ετών.

Δευτεροπαθής οστεοπόρωση

Η εμφάνιση της οστεοπόρωσης μπορεί να συνδέεται άμεσα με την παθοφυσιολογία μιας ασθένειας, όπως τον υπερθυρεοειδισμό, τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό ή τη νόσο Cushing, με τις άμεσες στα οστά δυσμενείς επιπτώσεις της θυρεοειδικής ορμόνης, της παραθορμόνης (PTH) και των γλυκοκορτικοειδών, αντίστοιχα. Η οστεοπόρωση μπορεί επίσης να αποτελέσει ένα φαινόμενο έμμεσα συνδεδεμένο με μια ασθένεια, όπως μια νευρολογική πάθηση (σκλήρυνση κατά πλάκας) που προκαλεί ακινητοποίηση ή σε σύνδρομα δυσαπορρόφησης με συνακόλουθο δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Τέλος, η οστεοπόρωση μπορεί να προκύψει από τη θεραπευτική αγωγή διαφόρων ασθενειών, όπως η προκαλούμενη από γλυκοκορτικοειδή οστεοπόρωση ή η θεραπεία του καρκίνου του προστάτη με GnRH ανάλογα. Συνδυασμός διαφόρων μηχανισμών συμβάλλει στην οστεοπόρωση, όπως συμβαίνει συνήθως σε χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) ή σε οστεοπόρωση μετά από μεταμόσχευση.

Οι πιο συχνές αιτίες δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης στους άνδρες είναι η περίσσεια γλυκοκορτικοειδών, ο υπογοναδισμός και η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ.

Η ενδογενής (σύνδρομο Cushing) ή, συχνότερα, ιατρογενής υπερκορτιζολαιμία αποκαλύπτεται σε σχεδόν 20% των οστεοπορωτικών ανδρών. Οδηγεί σε μυϊκή ατροφία, δευτερογενή υπογοναδισμό και αυξημένη απόπτωση των οστεοβλαστών και των οστεοκυττάρων. Η καθημερινή πρόσληψη 5 mg/ημέρα πρεδνιζολόνης (ή ισοδύναμου) μειώνει την οστική πυκνότητα και αυξάνει τον κίνδυνο σπονδυλικών και μη σπονδυλικών καταγμάτων. Ο κίνδυνος αρχίζει να αυξάνεται μέσα σε 3-6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας με κορτικοστεροειδή και σταδιακά μειώνεται μετά τη διακοπή.

Σε προεφηβικής αιτίας υπογοναδισμό, με την αποτυχία της έγκαιρης και πλήρους εφηβικής ανάπτυξης (π.χ. σύνδρομο Kallmann και άλλες αιτίες υπογοναδοτροφικού υπογοναδισμού), η οστεοπόρωση προκαλείται από ανεπαρκή απόκτηση κορυφαίας οστικής μάζας και είναι συνέπεια της συνδυασμένης ανεπάρκειας ανδρογόνων και οιστρογόνων.

Ο υπογοναδισμός που προκαλείται φαρμακευτικά ή χειρουργικά αποτελεί μια εδραιωμένη αιτία της ανδρικής οστεοπόρωσης. Ο αυξημένος κίνδυνος καταγμάτων στους άνδρες υπό θεραπεία ανδρογονικού αποκλεισμού δείχνει τον κρίσιμο ρόλο των ανδρογόνων για τη διατήρηση της ανδρικής σκελετικής υγείας.

Η οστεοπόρωση στους άνδρες με προχωρημένη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) έχει μια πολυπαραγοντική προέλευση (χρήση συστηματικών και εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών και σχετικός υπογοναδισμός, χαμηλός δείκτης μάζας σώματος, ανεπάρκεια βιταμίνης D, κάπνισμα και καθιστική ζωή).

Η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ ευθύνεται επίσης για το 15% των περιπτώσεων οστεοπόρωσης στους άνδρες, αν και στην Ελλάδα το ποσοστό αυτό αναμένεται μικρότερο. Η επίδραση στον κίνδυνο καταγμάτων και την οστική πυκνότητα εξαρτάται από την ημερήσια πρόσληψη. Τρεις ή περισσότερες μονάδες αλκοόλ την ημέρα, σχετίζονται με αύξηση του κινδύνου κατάγματος που πιθανότατα ενισχύεται από τον αυξημένο κίνδυνο πτώσεων. Η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ σχετίζεται επίσης με διατροφικές ελλείψεις και υπογοναδισμό.

Το κάπνισμα σχετίζεται με αυξημένη οστική απορρόφηση με αποτέλεσμα την μειωμένη οστική πυκνότητα. Στους καπνιστές, τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D με τον ακόλουθο δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό μπορεί να εξηγήσουν εν μέρει την επίδραση του καπνού στα οστά. Ωστόσο, ο μηχανισμός που ευθύνεται για τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D στους καπνιστές δεν έχει διευκρινιστεί, αλλά μπορεί να είναι συνδυασμός της χαμηλότερης διαιτητικής πρόσληψης, μειωμένης έκθεσης στο ηλιακό φως εξαιτίας της καθιστικής ζωής των καπνιστών ή η πιθανή επίδραση του καπνίσματος στην δερματική σύνθεση ή εντερική απορρόφηση της της βιταμίνης D.

Περίπου 8% των οστεοπορωτικών ανδρών έχουν ιδιοπαθή υπερασβεστιουρία (≥ 3-4 mg/kg/ημέρα ή ≥ 300 mg/ημέρα). Αυτή η αύξηση της απέκκρισης ασβεστίου μπορεί να οφείλεται σε αυξημένη εντερική απορρόφηση ή μειωμένη νεφρική επαναρρόφηση του ασβεστίου και σε αύξηση της οστικής απορρόφησης, αλλά οι μηχανισμοί δεν είναι πλήρως εξακριβωμένοι.

Ενήλικες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 έχουν μειωμένη οστική μάζα και αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων σε σύγκριση με τους ενήλικες χωρίς διαβήτη. Αυτοί οι ασθενείς έχουν χαμηλή οστική εναλλαγή με μειωμένη οστική παραγωγή λόγω των χαμηλών επιπέδων της ινσουλίνης και του IGF-1 που δυσχεραίνει την οστεοβλαστική ωρίμανση και λειτουργία^.

Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 συνήθως έχουν φυσιολογική ή αυξημένη οστική μάζα. Η παχυσαρκία που προκαλείται από μια σχετική αντίσταση στην ινσουλίνη σε αυτούς τους ασθενείς οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης και IGF-1 που αυξάνει των πολλαπλασιασμό και τη λειτουργία των οστεοβλαστών. Ωστόσο, παρά την φυσιολογική ή ακόμα και τη μεγάλη οστική τους μάζα, οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 βρίσκονται σε κίνδυνο καταγμάτων, ο οποίος οφείλεται σε άλλους παράγοντες, όπως η διαβητική νευροπάθεια, η σαρκοπενία, οι διαταραχές της όρασης και οι υπογλυκαιμίες.

Οι αποδέκτες στερεών οργάνων και όσοι υποβάλλονται σε μεταμόσχευση μυελού των οστών διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων. Οι παράγοντες που συμβάλλουν περιλαμβάνουν την προϋπάρχουσα της μεταμόσχευσης οστική νόσο, τη χρήση γλυκοκορτικοειδών και άλλων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, τον υπογοναδισμό, την ανεπάρκεια βιταμίνης D , το δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και τον καθιστικό τρόπο ζωής.

Σχετιζόμενη με την ηλικία οστεοπόρωση

Η σχετιζόμενη με την ηλικία οστική απώλεια χαρακτηρίζεται από προοδευτικές μεταβολές στον οστικό μεταβολισμό που συνίστανται, κυρίως, σε ελαττωμένη οστική παραγωγή έναντι της οστικής απορρόφησης. Τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, ο συνδυασμός ενδοκρινικών, αλλά και συστηματικών εκδηλώσεων, της ελαττωμένης σωματικής δραστηριότητας και των διαφόρων συνηθειών και διατροφικών ανεπαρκειών συμβάλλουν στην ανάπτυξη της σχετιζόμενης με την ηλικία οστεοπόρωσης.

Η γήρανση χαρακτηρίζεται από προοδευτική απώλεια της μυϊκής ποσότητας και ποιότητας, με αποτέλεσμα τη μείωση της μυϊκής δύναμης. Η επακόλουθη ελάττωση της σωματικής δραστηριότητας προκαλεί διαταραχές στην οστεοβλαστογένεση και απώλεια οστικής μάζας.

Τα κύρια θρεπτικά συστατικά που επηρεάζουν την οστική μάζα είναι το ασβέστιο, οι πρωτεΐνες και η βιταμίνη D, αν και η βιταμίνη Κ, η βιταμίνη Α, τα φυτοοιστρογόνα και άλλα θρεπτικά συστατικά μπορεί επίσης να παίζουν κάποιο ρόλο. Στους ηλικιωμένους άνδρες, η χαμηλή διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου και η μειωμένη σύνθεση βιταμίνης D λόγω της διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας και της ανεπαρκούς έκθεσης στον ήλιο οδηγεί σε αρνητικό ισοζύγιο ασβεστίου. Αυτό προκαλεί την έκκριση PTH (δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός) με αυξημένη οστική απώλεια. Η βιταμίνη D έχει επίσης συσχετιστεί  με τη μυϊκή δύναμη. Υποδοχείς για τη βιταμίνη D υπάρχουν στους σκελετικούς μυς, η έκφραση των οποίων ελαττώνεται σημαντικά με την ηλικία. Αυτό οδηγεί σε απώλεια μυϊκής ισχύος στα ηλικιωμένα άτομα με αυξημένο κίνδυνο πτώσεων.

Η σχετιζόμενη με την ηλικία μείωση των επιπέδων της αυξητικής ορμόνης (GH) και του IGF-1 σχετίζεται με μειωμένη οστική πυκνότητα. Ο IGF-1 προάγει τον πολλαπλασιασμό, τη διαφοροποίηση και την επιβίωση των οστεοβλαστών. Στους ηλικιωμένους άνδρες παρατηρείται ελαττωμένη εκκριτική ικανότητα του αδένα της υπόφυσης, γεγονός που  αμβλύνει την παλμική έκκριση GH. Αυτό, με τη σειρά του, μειώνει την ηπατική παραγωγή IGF-1 και της IGF-δεσμευτικής πρωτεΐνης 3 (IGFBP 3), η οποία οδηγεί σε αυξημένη έκκριση SHBG και μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα των στεροειδών του φύλου. Τα χαμηλά επίπεδα IGF-1 έχουν επίσης συσχετιστεί με ανεπαρκή διαιτητική πρόσληψη πρωτεΐνης . Φαίνεται, λοιπόν, ότι τόσο η διαταραχή του άξονα GH-IGF-1 όσο και τα μειωμένα επίπεδα IGF-1 λόγω ανεπαρκούς πρωτεϊνικής πρόσληψης μπορεί να συμβάλουν στην οστική απώλεια στους ηλικιωμένους.

Αναφέρθηκε παραπάνω ότι η περίσσεια γλυκοκορτικοειδών είναι από τις συχνότερες αιτίες δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης. Αξίζει να προστεθεί ότι τόσο η επινεφριδική παραγωγή γλυκοκορτικοειδών όσο και η οστική έκφραση του ενζύμου της 11β-υδροξυστεροειδικής αφυδρογονάσης 1, η οποία προάγει την τοπική σύνθεση ενεργών γλυκοκορτικοειδών, αυξάνουν με την ηλικία, υποδηλώνοντας ότι τα ενδογενή γλυκοκορτικοειδή συμβάλλουν στη σχετιζόμενη με την ηλικία οστική απώλεια. Τα γλυκοκορτικοειδή αναστέλλουν την οστεοβλαστική δραστηριότητα και διαταράσσουν την οστική αγγείωση και ενυδάτωση ελαττώνοντας την οστική αντοχή.

Ιδιοπαθής οστεοπόρωση

Η ιδιοπαθής οστεοπόρωση συνήθως παρουσιάζεται ως ένα ή περισσότερα συμπτωματικά σπονδυλικά κατάγματα σε νεότερους άνδρες, ηλικίας 30-70 ετών, στους οποίους η κλινικοεργαστηριακή διερεύνηση αποτυγχάνει να αποκαλύψει μια ξεκάθαρη αιτιολογία. Πρέπει να γίνεται διάκριση μεταξύ της ιδιοπαθούς οστεοπόρωσης σε νέους ενήλικες άνδρες με χαμηλή κορυφαία οστική μάζα και καταστάσεις με καθυστέρηση και ανεπαρκή σκελετική ωρίμανση. Σπανιότερα, οι ασθενείς μπορεί να παρουσιαστούν με φλοιώδη κατάγματα (κατάγματα κόπωσης των κάτω άκρων ή κατάγματα ισχίου).

Η ιδιοπαθής ανδρική οστεοπόρωση φαίνεται να μοιράζεται κοινά παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά με την προεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση στις γυναίκες και πιστεύεται ότι οφείλεται σε πιθανή υποκείμενη δυσλειτουργία των οστεοβλαστών. Γενικά, τα ευρήματα από τις ιστομορφομετρικές μελέτες και τον έλεγχο των βιοχημικών δεικτών οστικού μεταβολισμού έχουν δείξει ότι η πλειοψηφία των ανδρών με ιδιοπαθή οστεοπόρωση, συμπεριλαμβανομένου ενός σημαντικού ποσοστού ανδρών με χαμηλή οστική μάζα και υπάρχον σπονδυλικό κάταγμα, παρουσιάζουν χαμηλή οστική εναλλαγή, αν και άλλες έρευνες έχουν υποδείξει την εμφάνιση αυξημένης οστικής εναλλαγής, στοιχεία που αντανακλούν αιτιολογική ετερογένεια μεταξύ των νεαρών ανδρών με χαμηλή οστική πυκνότητα.

Ορμονικοί (χαμηλά επίπεδα οιστραδιόλης και χαμηλή συγκέντρωση IGF-1) και γενετικοί παράγοντες (μεταλλάξεις του LRP5 γονιδίου) μπορεί να συμβάλουν στην ιδιοπαθή οστεοπόρωση. Πράγματι, σε ασθενείς με ιδιοπαθή οστεοπόρωση, το οικογενειακό ιστορικό οστεοπόρωσης είναι συχνό. Αν και οι περισσότερες από τις μελέτες για την γενετική της οστεοπόρωσης έχουν πραγματοποιηθεί στις γυναίκες, υπάρχουν επίσης ισχυρές ενδείξεις γενετικού υπόβαθρου για την ανδρική οστεοπόρωση. Μεταξύ άλλων, πολυμορφισμοί στην Sp1 θέση δέσμευσης του γονιδίου του κολλαγόνου τύπου 1 και πολυμορφισμοί γονιδίων των υποδοχέων της βιταμίνης D, της αρωματάσης ή του IGF-1 έχουν περιγραφεί να σχετίζονται με χαμηλή κορυφαία οστική μάζα στους άνδρες.

Η αιτιολογία της ανδρικής οστεοπόρωσης είναι πολυπαραγοντική, με τουλάχιστον τις μισές περιπτώσεις να είναι δευτεροπαθούς αιτιολογίας. Τόσο η σχετιζόμενη με την ηλικία ανδρική οστεοπόρωση όσο και η ιδιοπαθής οστεοπόρωση σε νεότερους άνδρες μοιράζονται κοινούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς με τη μετεμμηνοπαυσιακή και προεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση στις γυναίκες, αντίστοιχα. Όσο η επιστημονική κοινότητα παραμένει σε διαρκή εγρήγορση για το σημαντικό καταγματικό κίνδυνο που διατρέχουν και οι άνδρες τόσο περισσότερο θα φωτίζονται οι σκοτεινές πτυχές αυτού του προβλήματος.

Πηγές