Παρακέντηση θυρεοειδούς: πότε χρειάζεται επανάληψη;
Η παρακέντηση θυρεοειδούς με λεπτή βελόνα (FNA, Fine Needle Aspiration) έχει, εδώ και αρκετά χρόνια, αποδειχτεί η πιο αποτελεσματική και ασφαλής μέθοδος διερεύνησης των θυρεοειδικών όζων.
Ο στόχος της παρακέντησης είναι διπλός. Πρώτον, είναι σημαντικό να εντοπιστούν, με όσο μεγαλύτερη ακρίβεια γίνεται, οι περιπτώσεις στις οποίες είναι εξαιρετικά πιθανό το ενδεχόμενο καρκίνου του θυρεοειδούς, ώστε να αντιμετωπιστούν έγκαιρα με σκοπό τη μείωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας. Δεύτερον, είναι επίσης σημαντικό να αναγνωριστούν οι περιπτώσεις καλοήθων όζων του θυρεοειδούς και να αποφευχθούν χειρουργικές επεμβάσεις (θυρεοειδεκτομές), οι οποίες μπορεί να επιβαρύνουν, χωρίς σπουδαίο λόγο, τους ασθενείς, τόσο σωματικά (νοσηλεία, χειρουργικό στρες, πιθανές επιπλοκές), ψυχολογικά, όσο και οικονομικά (επιβαρύνοντας ταυτόχρονα και τα ασφαλιστικά ταμεία), ενώ την ίδια στιγμή τους δημιουργούν και μια μακροχρόνια ανάγκη για θεραπεία υποκατάστασης με λεβοθυροξίνη.
Η παρακέντηση θυρεοειδούς είναι μια διαγνωστική πράξη, η οποία και πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη μεθοδολογία/διαδικασία της λήψης κλινικών αποφάσεων.
Το ερώτημα που προκύπτει μετά από κάθε παρακέντηση θυρεοειδούς είναι απλό: θα στείλουμε τον ασθενή στο χειρουργείο ή θα τον καθησυχάσουμε και θα προτείνουμε παρακολούθηση;
Η απάντηση δεν είναι εξίσου απλή, ειδικά στις περιπτώσεις που τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής έκθεσης μετά από μια παρακέντηση στερούν από τον Ενδοκρινολόγο τη δυνατότητα να απαντήσει με σαφήνεια στο παραπάνω ερώτημα.
Ποιες είναι όμως οι περιπτώσεις που συνιστάται επανάληψη της παρακέντησης και πότε πρέπει αυτή να διενεργηθεί;
Μη διαγνωστική παρακέντηση (nondiagnostic FNA)
Πρόκειται για περιπτώσεις, στις οποίες το υλικό της παρακέντησης είναι ανεπαρκές (δηλ. δεν περιέχει ικανό αριθμό κυττάρων) ή ακατάλληλο (π.χ. κακή τεχνική επίστρωσης, διατήρησης ή χρώσης) για να συμβάλει σε μια ασφαλή κυτταρολογική διάγνωση.
Μη διαγνωστική παρακέντηση μπορεί να προκύψει από κυστικούς όζους που αποδίδουν ελάχιστα ή καθόλου θυλακικά κύτταρα, όζους με παχιά ή ασβεστοποιημένη κάψα, καλοήθεις ή κακοήθεις σκληρωτικές βλάβες, αποστήματα και αγγειοβριθείς ή νεκρωτικές βλάβες.
Το ποσοστό των μη διαγνωστικών παρακεντήσεων κυμαίνεται από 10-15%, ακόμη και σε κέντρα με μεγάλο όγκο παρακεντήσεων και σημαντική εμπειρία. Αυτό υποδηλώνει ότι η μη διαγνωστική παρακέντηση θυρεοειδούς μάλλον σχετίζεται περισσότερο με τη φύση της βλάβης (δηλ. του όζου) και λιγότερο με την εφαρμοζόμενη τεχνική.
Στις παραπάνω περιπτώσεις η επανάληψη της παρακέντησης επιβάλλεται και πρέπει πάντα να γίνεται με υπερηχογραφική καθοδήγηση. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται, πριν τη διαδικασία, ότι είναι αρκετά πιθανό το ενδεχόμενο και η επαναληπτική παρακέντηση να είναι μη διαγνωστική.
Το πότε πρέπει να γίνει η επανάληψη δεν είναι τόσο ξεκάθαρο. To National Cancer Institute προτείνει να γίνεται όχι νωρίτερα από 3 μήνες μετά την πρώτη παρακέντηση. Υπάρχουν μελέτες, παλαιές και νεότερες, που αναφέρουν ότι οι αντιδραστικές αλλοιώσεις που εμφανίζονται στον θυρεοειδή μετά από παρακέντηση μπορεί να μιμηθούν περισσότερο άτυπες θυρεοειδικές βλάβες (ιδίως τις πρώτες 20-40 ημέρες μετά την παρακέντηση) και να παραπλανήσουν τον Κυτταρολόγο, και κατ’ επέκταση τον Ενδοκρινολόγο, οδηγώντας τους σε πιο επιθετικές αποφάσεις.
Άλλες πάλι μελέτες υπογραμμίζουν ότι δεν έχει σχέση ο χρόνος στον οποίο γίνεται η επανάληψη και ότι δεν χρειάζεται να περιμένει κανείς 3 μήνες καθώς, με τον τρόπο αυτόν, μπορεί οι ασθενείς με καλοήθεις όζους να γλιτώσουν από την αγωνία της αναμονής και αυτοί με κακοήθεια να αντιμετωπιστούν συντομότερα.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες που εξέδωσαν, από κοινού, η Αμερικανική Ένωση Κλινικών Ενδοκρινολόγων (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE), η Ιταλική Ενδοκρινολογική Εταιρεία (Associazione Medici Endocrinologi, AME) και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Θυρεοειδούς (European Thyroid Association, ΕΤΑ) συνιστούν η επανάληψη της παρακέντησης να γίνεται το νωρίτερο 1 μήνα μετά την πρώτη (παράγραφος 10.3.2.1), αν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία κακοήθειας, αλλιώς μετά από 3 μήνες αναγνωρίζοντας, ωστόσο, ότι δεν έχει καθοριστεί το βέλτιστο χρονικό διάστημα (παράγραφος 7.1).
Σε περίπτωση που και η επαναληπτική παρακέντηση είναι μη διαγνωστική, αν ο όζος είναι αμιγώς κυστικός στο υπερηχογράφημα συνιστάται κλινική και υπερηχογραφική παρακολούθηση, ενώ σε περίπτωση μικτών ή συμπαγών όζων συνήθως συνιστάται χειρουργική αφαίρεση.
httpv://youtu.be/CMwL-e-Khu8
Καλοήθεις όζοι (Benign nodules)
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η κυτταρολογική εξέταση του υλικού της παρακέντησης δεν αναδεικνύει στοιχεία κακοήθειας και, έτσι, οι όζοι χαρακτηρίζονται καλοήθεις. Αυτή η διάγνωση επιτρέπει τη σύσταση για πιο συντηρητική αντιμετώπιση.
Ωστόσο, η κυτταρολογική ερμηνεία δεν είναι πάντοτε άψογη και μπορεί να δοθούν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, δηλ. να χαρακτηριστεί ο όζος καλοήθης, ενώ στην πραγματικότητα να πρόκειται για καρκίνο.
Το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων κυμαίνεται από 1 έως 11%. Αυτό δε μπορεί να θεωρηθεί αμελητέο και έχει αποτελέσει τη βάση για μια γενικότερη (σύσ)τάση να επαναλαμβάνεται η παρακέντηση θυρεοειδούς σε καλοήθεις όζους.
Η Αμερικανική Εταιρεία Θυρεοειδούς (American Thyroid Association, ATA) συνιστά να μη γίνεται, κατά κανόνα, οποιαδήποτε άμεση διερεύνηση και να μη δίνεται, κατά κανόνα, κάποια θεραπεία αν οι όζοι είναι καλοήθεις μετά από παρακέντηση. Συνιστά παρακολούθηση όλων των καλοήθων όζων με υπερηχογράφημα 6-18 μήνες μετά την πρώτη παρακέντηση και επανάληψη της παρακέντησης αν υπάρχουν ενδείξεις αύξησης του μεγέθους τους.
Η αύξηση του μεγέθους των όζων δεν είναι από μόνη της αποδεικτική καρκίνου του θυρεοειδούς, αλλά μπορεί να αποτελέσει ένδειξη για επανάληψη της παρακέντησης.
Αν υπάρχει αύξηση του μεγέθους του όζου, η οποία ορίζεται ως αύξηση μεγαλύτερη από 50% του όγκου του όζου ή κατά 20% αύξηση σε τουλάχιστον 2 από τις 3 διαστάσεις του όζου με ελάχιστη αύξηση 2 χιλιοστών σε συμπαγείς όζους ή στο συμπαγές τμήμα μικτών κυστικών – συμπαγών όζων, τότε συνιστάται επανάληψη της παρακέντησης. Αν το μέγεθος των όζων είναι σταθερό, προτείνεται η παρακολούθηση σε αραιότερα χρονικά διαστήματα, δηλ. κάθε 3-5 χρόνια.
Σε παρόμοιο μήκος κύματος, οι οδηγίες των AACE, AME & ETA συνιστούν να γίνεται επανάληψη της παρακέντησης υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση σε περίπτωση που ένας όζος αυξηθεί σημαντικά σε μέγεθος (περισσότερο από 50%), αν επανεμφανιστεί μια κύστη ή σε περίπτωση ύποπτων κλινικών ή υπερηχογραφικών αλλαγών.
Αντίθετα, δεν αποκλείουν την επανάληψη της παρακέντησης μετά από 6-18 μήνες σε όζους που είχαν αρχικά καλοήθη κυτταρολογικά αποτελέσματα, αν και αναγνωρίζεται ότι η τελευταία σύσταση δεν είναι τεκμηριωμένη (παράγραφος 7.6.2.1, Grade D).
Σε περίπτωση που χρειάζεται επανάληψη της παρακέντησης, γεννώνται διάφορα ερωτήματα, μεταξύ άλλων το πόσες φορές πρέπει να παρακεντηθεί ένας όζος για να είμαστε σίγουροι για το “πόσο καλοήθης είναι”, το αν υπάρχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που καθιστούν την κυτταρολογική διάγνωση περισσότερο αμφίβολη, δηλ. με μεγαλύτερο ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων και το πότε είναι “καλύτερα” να επαναλαμβάνεται η παρακέντηση θυρεοειδούς ως προς την επιβίωση του ασθενούς, αν τελικά πρόκειται για καρκίνο.
Έχει δειχθεί ότι, για να ελαττωθεί το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών κυτταρολογικών αποτελεσμάτων (από 17,1% σε 11,4%), αρκεί 1 μόνο επανάληψη της παρακέντησης, ενώ 2 ή περισσότερες επαναλήψεις δεν προσφέρουν σημαντική πληροφορία.
Σε άλλη μελέτη, φάνηκε πως οι όζοι θυρεοειδούς που διαγιγνώσκονται ως καλοήθεις επί εδάφους χρόνιας θυρεοειδίτιδας ενέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο κακοήθειας έναντι των υπολοίπων, με αποτέλεσμα, σε αυτούς τους όζους, η επανάληψη της παρακέντησης να ελαττώνει με τη σειρά της το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων της πρώτης παρακέντησης (από 10,8% σε 1,6%).
Πρόσφατα πάλι, ερευνητές από τη Βοστόνη, δημοσίευσαν μελέτη στην οποία φάνηκε ότι μια αρχική παρακέντηση θυρεοειδούς με καλοήθη αποτελέσματα δεν αυξάνει μακροπρόθεσμα τον κίνδυνο θνησιμότητας, παρόλο που ένας μικρός αριθμός καλοήθων όζων αποδεικνύονται τελικά καρκίνος θυρεοειδούς. Επειδή αυτοί οι καρκίνοι φαίνεται να αντιμετωπίζονται επαρκώς, παρά την ανίχνευσή τους σε κατά μέσο όρο 4,5 χρόνια μετά από μια ψευδώς καλοήθη κυτταρολογική εξέταση, οι ερευνητές συνιστούν η επανάληψη της αξιολόγησης των όζων του θυρεοειδούς (όχι απαραίτητα με επανάληψη της παρακέντησης) να γίνεται 2-4 χρόνια μετά από μια αρχικά καλοήθη FNA.
Θυλακιώδεις βλάβες (Follicular lesions)
Σε περίπτωση θυλακιώδους βλάβης, συνήθως προτείνεται χειρουργική αντιμετώπιση επειδή ο κίνδυνος κακοήθειας είναι μεγαλύτερος.
Δεν συνιστάται επανάληψη της παρακέντησης σε θυλακιώδεις βλάβες γιατί μπορεί να προκαλέσει σύγχυση, ενώ δεν προσφέρει περισσότερες πληροφορίες (AACE, EMA, ETA).
Σε περίπτωση που ο ασθενής αρνηθεί να προχωρήσει σε χειρουργική επέμβαση ή σε περιπτώσεις “άτυπων” κυττάρων, θα μπορούσε να γίνει μια επανάληψη της παρακέντησης, χωρίς ωστόσο αυτό να σημαίνει ότι πρόκειται για ασφαλή επιλογή, αφού καθυστερεί τη λήψη και την εφαρμογή της, γενικά συνιστώμενης, χειρουργικής θεραπευτικής απόφασης.
- Δημοσιεύθηκε στο Θυρεοειδής
Τι είναι οι όζοι του θυρεοειδούς;
Ο όρος “όζος του θυρεοειδούς” αναφέρεται στην ανώμαλη ανάπτυξη των θυρεοειδικών κυττάρων που σχηματίζουν έναν όγκο μέσα στον θυρεοειδή αδένα. Παρόλο που οι περισσότεροι όζοι είναι καλοήθεις (μη καρκινωματώδεις), ένα μικρό ποσοστό μπορεί να περιέχουν καρκίνο του θυρεοειδούς. Για την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου του θυρεοειδούς σε πρώιμο στάδιο, οι περισσότεροι όζοι χρειάζονται κάποιας μορφής διερεύνηση.
Συμπτώματα
Οι περισσότεροι θυρεοειδικοί όζοι δεν προκαλούν συμπτώματα. Συχνά, οι όζοι του θυρεοειδούς ανακαλύπτονται τυχαία κατά τη διάρκεια μιας κλινικής εξέτασης ρουτίνας ή με απεικονιστικές εξετάσεις, όπως μια αξονική τομογραφία ή ένα υπερηχογράφημα στο λαιμό που μπορεί να γίνουν για εντελώς άσχετους λόγους. Μερικές φορές, οι ίδιοι οι ασθενείς ανακαλύπτουν όζους του θυρεοειδούς παρατηρώντας ένα εξόγκωμα στο λαιμό τους, ενώ ψάχνουν στον καθρέφτη ή κουμπώνουν τον γιακά τους. Οι παθολογικές εξετάσεις της λειτουργίας του θυρεοειδούς μπορεί, μερικές φορές, να είναι ο λόγος για την ανεύρεση ενός μικρού όζου.
Οι όζοι του θυρεοειδούς μπορεί να παράγουν υπερβολικές ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών που προκαλούν υπερθυρεοειδισμό. Ωστόσο, οι περισσότεροι όζοι, συμπεριλαμβανομένων των καρκινικών, είναι στην πραγματικότητα μη – λειτουργικοί, κάτι που σημαίνει ότι οι εξετάσεις, όπως η TSH, είναι φυσιολογικές.
Σπάνια, οι ασθενείς με όζους του θυρεοειδούς μπορεί να παραπονούνται για πόνο στο λαιμό, το σαγόνι ή το αυτί. Εάν ένας όζος είναι αρκετά μεγάλος για να συμπιέσει την τραχεία ή τον οισοφάγο, μπορεί να προκαλέσει δυσκολία στην αναπνοή, στην κατάποση ή να προκαλέσει ένα “γαργαλητό” στο λαιμό. Ακόμη λιγότερο συχνά, μπορεί να προκληθεί βραχνάδα εάν ο όζος διηθήσει το νεύρο που ελέγχει τις φωνητικές χορδές, αλλά αυτό συνήθως σχετίζεται με καρκίνο του θυρεοειδούς.
Τα σημαντικά σημεία που πρέπει να θυμάστε είναι τα εξής:
- Οι όζοι του θυρεοειδούς συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα.
- Οι εξετάσεις του θυρεοειδούς είναι συνήθως φυσιολογικές, ακόμη και όταν υπάρχει καρκίνος.
- Ο καλύτερος τρόπος για να βρείτε έναν όζο του θυρεοειδούς είναι να βεβαιωθείτε ότι ο Ενδοκρινολόγος σας ελέγχει το λαιμό σας!
Τι προκαλεί τους όζους του θυρεοειδούς και πόσο συχνοί είναι;
Δε γνωρίζουμε τι προκαλεί τους περισσότερους όζους του θυρεοειδούς, αλλά ξέρουμε ότι είναι εξαιρετικά συχνοί. Μέχρι την ηλικία των 60 ετών, περίπου οι μισοί άνθρωποι θα έχουν από έναν όζο του θυρεοειδούς που μπορεί να βρεθεί είτε μέσω της κλινικής εξέτασης ή μέσω απεικονιστικού ελέγχου. Ευτυχώς, πάνω από το 90% αυτών των όζων είναι καλοήθεις. Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto, η οποία είναι η πιο συχνή αιτία υποθυρεοειδισμού, συνδέεται με αυξημένη πιθανότητα θυρεοειδικών όζων. Η ανεπάρκεια ιωδίου (ιωδοπενία), η οποία είναι πλέον ασυνήθιστη, είναι επίσης γνωστό ότι προκαλεί τη δημιουργία όζων του θυρεοειδούς.
Διάγνωση
Πώς αξιολογείται ένας θυρεοειδικός όζος;
Αφού ανακαλυφθεί ένας όζος, ο Ενδοκρινολόγος θα προσπαθήσει να καθορίσει αν το υπόλοιπο του θυρεοειδούς είναι υγιές ή αν ολόκληρος ο αδένας έχει επηρεαστεί από μια γενικότερη κατάσταση, όπως ο υπερθυρεοειδισμός ή ο υποθυρεοειδισμός. Ο Ενδοκρινολόγος θα εξετάσει τον θυρεοειδή για να δει αν το σύνολο του αδένα είναι διογκωμένο και αν υπάρχουν ένας ή περισσότεροι όζοι. Οι αρχικές εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να περιλαμβάνουν τη μέτρηση των θυρεοειδικών ορμονών (θυροξίνη ή Τ4) και της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) στο αίμα σας για να καθοριστεί αν ο θυρεοειδής σας λειτουργεί κανονικά.
Δεδομένου ότι δεν είναι συνήθως δυνατό να καθοριστεί μόνο από την κλινική εξέταση και τις εξετάσεις αίματος αν ένας όζος του θυρεοειδούς είναι καρκινικός, η διερεύνηση των όζων του θυρεοειδούς συχνά περιλαμβάνει εξειδικευμένες εξετάσεις, όπως το υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και η παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNA, Fine Needle Aspiration).
Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς
Το υπερηχογράφημα θυρεοειδούς είναι ένα βασικό εργαλείο για την αξιολόγηση των όζων του θυρεοειδούς. Χρησιμοποιούνται υψηλής συχνότητας ηχητικά κύματα για να αποκτηθεί μια εικόνα του θυρεοειδούς αδένα. Αυτή η εξέταση μπορεί εύκολα να προσδιορίσει εάν ένας όζος είναι συμπαγής ή γεμάτος με υγρό (κυστικός) και, επίσης, να προσδιορίσει το ακριβές μέγεθός του. Ο υπέρηχος μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό ύποπτων όζων, δεδομένου ότι ορισμένα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά είναι πιο συχνά στον καρκίνο του θυρεοειδούς από ό,τι σε μη καρκινικούς όζους. Το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς μπορεί να εντοπίσει οζίδια που είναι πάρα πολύ μικρά για να γίνουν αντιληπτά κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης. Ο υπέρηχος μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για να καθοδηγήσει με ακρίβεια μια βελόνα απευθείας μέσα στον όζο, όταν ο Ενδοκρινολόγος σας εκτιμά ότι είναι απαραίτητη η παρακέντηση. Αφού ολοκληρωθεί η αρχική αξιολόγηση, το υπερηχογράφημα θυρεοειδούς μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση των όζων που δεν απαιτούν χειρουργική επέμβαση, για να καθοριστεί αν το μέγεθός τους αυξάνεται ή μειώνεται με το χρόνο. Το υπερηχογράφημα είναι μια ανώδυνη εξέταση που πολλοί Ενδοκρινολόγοι είναι, πλέον, σε θέση να εκτελέσουν στο ιατρείο τους.
Παρακέντηση θυρεοειδούς με λεπτή βελόνα (Fine Needle Aspiration ή FNA)
Η παρακέντηση όζων του θυρεοειδούς με λεπτή βελόνα μπορεί να ακούγεται τρομακτική, αλλά η βελόνα που χρησιμοποιείται είναι πολύ μικρή και μπορεί να μη χρειαστεί ούτε τοπικό αναισθητικό. Αυτή η απλή διαδικασία γίνεται συχνά στο ιατρείο. Μερικές φορές, φάρμακα, όπως αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά, μπορεί να χρειαστεί να διακοπούν για μερικές ημέρες πριν από την παρακέντηση. Διαφορετικά, η FNA δεν απαιτεί συνήθως καμία άλλη ειδική προετοιμασία (ούτε καν νηστεία). Οι ασθενείς συνήθως επιστρέφουν στο σπίτι ή στην εργασία τους μετά την παρακέντηση, χωρίς καν να χρειαστεί τσιρότο!
Για την παρακέντηση με λεπτή βελόνα, ο ιατρός σας θα χρησιμοποιήσει μια πολύ λεπτή βελόνα για τη λήψη κυττάρων από τον όζο (ή τους όζους) του θυρεοειδούς. Κανονικά, πολλά δείγματα θα ληφθούν από διάφορα μέρη του όζου για να δώσουν στον ιατρό τη δυνατότητα για την ανίχνευση καρκινικών κυττάρων, εάν υπάρχουν. Τα κύτταρα, στη συνέχεια, εξετάζονται κάτω από ένα μικροσκόπιο από ιατρό Κυτταρολόγο.
httpv://youtu.be/Viku6sKFaGY
Το πόρισμα της παρακέντησης θυρεοειδούς με λεπτή βελόνα συνήθως αναδεικνύει ένα από τα παρακάτω ευρήματα:
1. Ο όζος είναι καλοήθης (μη – καρκινωματώδης).
Αυτό το αποτέλεσμα απαντά σε ποσοστό έως 80% των παρακεντήσεων. Ο κίνδυνος να διαφύγει η διάγνωση του καρκίνου, όταν το αποτέλεσμα της FNA είναι καλοήθεις είναι γενικά μικρότερος από 3%. Αυτό είναι ακόμη χαμηλότερο, όταν η παρακέντηση αξιολογείται από έναν έμπειρο Κυτταρολόγο. Σε γενικές γραμμές, οι καλοήθεις όζοι του θυρεοειδούς δεν πρέπει να αφαιρούνται, εκτός εάν προκαλούν συμπτώματα όπως πνιγμός ή δυσκολία στην κατάποση. Η παρακολούθηση με υπερηχογραφήματα είναι σημαντική. Μερικές φορές, μπορεί να χρειαστεί επανάληψη της παρακέντησης στο μέλλον, ειδικά εάν ο όζος μεγαλώνει την πάροδο του χρόνου.
2. Ο όζος είναι κακοήθης (καρκινωματώδης) ή ύποπτος για κακοήθεια.
Κακοήθη αποτελέσματα ανευρίσκονται σε περίπου 5% των παρακεντήσεων και, πιο συχνά, οφείλονται σε θηλώδες καρκίνωμα, το οποίο είναι ο πιο συχνός τύπος καρκίνου του θυρεοειδούς. Μια ύποπτη για κακοήθεια παρακέντηση έχει έναν κίνδυνο 50-75% για καρκίνο σε έναν όζο. Αυτές οι διαγνώσεις απαιτούν χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς μετά από διαβούλευση του Ενδοκρινολόγου και του Χειρουργού σας.
3. Ο όζος είναι ακαθόριστος.
Πρόκειται, στην πραγματικότητα, για μια ομάδα αρκετών διαγνώσεων που μπορεί να εμφανιστούν σε μέχρι 20% των περιπτώσεων. Ένα ακαθόριστο (ή απροσδιόριστο) εύρημα αυτό ότι ακόμα κι αν είναι επαρκής ο αριθμός των κυττάρων που συλλέγονται κατά τη διάρκεια της FNA, η εξέταση με το μικροσκόπιο δεν μπορεί να χαρακτηρίσει αξιόπιστα το αποτέλεσμα ως καλόηθες ή καρκίνο.
Η παρακέντηση μπορεί να είναι ακαθόριστη, επειδή ο όζος μπορεί να περιγράφεται ως θυλακιώδης βλάβη. Αυτοί οι είναι καρκινικοί σε ποσοστό 20 έως 30%. Ωστόσο, η διάγνωση μπορεί να γίνει μόνο με χειρουργική επέμβαση. Δεδομένου ότι οι πιθανότητες ο όζος να μην είναι καρκίνος είναι πολύ μεγαλύτερες (70-80%), μπορεί να αφαιρεθεί μόνο η πλευρά του θυρεοειδούς με τον όζο. Αν βρεθεί, ωστόσο, καρκίνος θα πρέπει να αφαιρεθεί και το υπόλοιπο του θυρεοειδούς αδένα. Εάν η χειρουργική επέμβαση αποκλείσει την ύπαρξη καρκίνου, τότε δε χρειάζεται “συμπληρωματική” θυρεοειδεκτομή.
Η παρακέντηση μπορεί να είναι επίσης ακαθόριστη, επειδή τα κύτταρα από τον όζο έχουν χαρακτηριστικά που δεν μπορούν να ενταχθούν σε κάποια από τις άλλες διαγνωστικές κατηγορίες. Η διάγνωση αυτή ονομάζεται άτυπη ή θυλακιώδης βλάβη απροσδιόριστης σημασίας. Οι διαγνώσεις αυτής της κατηγορίας σπάνια περιλαμβάνουν καρκίνο, έτσι μπορεί είτε να επαναληφθεί η FNA είτε να γίνει χειρουργική εκτομή του μισού θυρεοειδούς αδένα.
4. Η παρακέντηση μπορεί επίσης να είναι μη διαγνωστική ή ανεπαρκής.
Αυτό το αποτέλεσμα αναφέρεται σε λιγότερο από το 5% των περιπτώσεων, αν χρησιμοποιείται το υπερηχογράφημα για να καθοδηγήσει την FNA. Το αποτέλεσμα αυτό δείχνει ότι δεν έχουν ληφθεί αρκετά κύτταρα για να επιτρέψουν τη διάγνωση, είναι ωστόσο συχνό αποτέλεσμα, αν η παρακέντηση γίνεται σε έναν κυστικό όζο. Αυτοί οι όζοι μπορεί να απαιτήσουν επαναξιολόγηση με δεύτερη παρακέντηση ή μπορεί να χρειαστεί να αφαιρεθούν χειρουργικά, ανάλογα με την κλινική κρίση του Ενδοκρινολόγου σας.
Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς
Το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς γινόταν συχνά στο παρελθόν για την αξιολόγηση των όζων του θυρεοειδούς. Ωστόσο, η χρήση των υπερήχων και η παρακέντηση έχουν αποδειχθεί τόσο ακριβείς και ευαίσθητες δοκιμασίες, ώστε το σπινθηρογράφημα να μη θεωρείται πλέον μία μέθοδος πρώτης γραμμής στη διερεύνηση των θυρεοειδικών όζων. Το σπινθηρογράφημα εξακολουθεί να έχει ένα σημαντικό ρόλο στην αξιολόγηση των σπάνιων όζων που προκαλούν υπερθυρεοειδισμό. Σε αυτή την κατάσταση, το σπινθηρογράφημα μπορεί να υποδηλώνει ότι δεν χρειάζεται περαιτέρω αξιολόγηση ή παρακέντηση. Στις περισσότερες άλλες περιπτώσεις, το υπερηχογράφημα και η FNA θυρεοειδούς παραμένουν οι καλύτερες και ακριβέστερες μέθοδοι για να αξιολογηθούν όλα τα είδη των θυρεοειδικών όζων.
Μοριακή διάγνωση
Μπορεί κάποια άλλη εξέταση να βοηθήσει στην αξιολόγηση των όζων του θυρεοειδούς;
Ναι! Υπάρχουν δοκιμασίες, όχι ωστόσο ακόμη ευρέως διαθέσιμες, που εξετάζουν τα γονίδια στο DNA των όζων του θυρεοειδούς. Οι εξετάσεις αυτές μπορούν να παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με το αν υπάρχει καρκίνος ή όχι και είναι ιδιαίτερα χρήσιμες όταν το δείγμα αξιολογείται από τον Κυτταρολόγο (ή τον Παθολογοανατόμο) ως ακαθόριστο. Αυτές οι εξειδικευμένες εξετάσεις γίνονται σε δείγματα που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της παρακέντησης ή της κανονικής βιοψίας και είναι σήμερα διαθέσιμες μόνο σε πολύ ειδικευμένα ιατρικά κέντρα, ωστόσο η διαθεσιμότητά τους αυξάνεται με ταχείς ρυθμούς. Ρωτήστε τον Ενδοκρινολόγο σας αν αυτές οι εξετάσεις είναι διαθέσιμες και μπορεί να είναι χρήσιμες για την αξιολόγηση του όζου του θυρεοειδούς σας.
Θεραπεία
Πώς αντιμετωπίζονται οι όζοι του θυρεοειδούς;
Όλοι οι όζοι του θυρεοειδούς που βρέθηκαν να περιέχουν καρκίνο ή που είναι ιδιαίτερα ύποπτοι για καρκίνο, πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά από έναν έμπειρο Χειρουργό του θυρεοειδούς αδένα. Οι περισσότεροι καρκίνοι του θυρεοειδούς είναι ιάσιμοι και σπάνια προκαλούν προβλήματα απειλητικά για τη ζωή. Οι όζοι που είναι καλοήθεις μετά από την FNA ή πολύ μικροί για να παρακεντηθούν θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά με υπερηχογράφημα κάθε 6 έως 12 μήνες και ετήσια κλινική εξέταση από τον Ενδοκρινολόγο σας. Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να χρειαστεί αν ένας όζος που είναι καλοήθης μετά από FNA συνεχίζει να αυξάνεται σε μέγεθος ή αναπτύσσει ανησυχητικά υπερηχογραφικά στοιχεία κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης.
Πηγή: thyroid.org
- Δημοσιεύθηκε στο Θυρεοειδής
“Επιλέγοντας σοφά”: 5 συνήθεις, αλλά αμφιλεγόμενες πρακτικές στην Ενδοκρινολογία
Πώς μπορούν οι ασθενείς να πουν αν πραγματικά χρειάζονται μια ιατρική εξέταση; Στο πλαίσιο της εκστρατείας “επιλέγοντας σοφά” (choosing wisely), η Αμερικανική Ενδοκρινολογική Εταιρεία και η Αμερικανική Εταιρεία Κλινικών Ενδοκρινολόγων ανέπτυξαν μια λίστα με μερικές πρακτικές που είναι μεν συνήθεις, αλλά όχι πάντα απαραίτητες.
Η εκστρατεία “επιλέγοντας σοφά®” έχει ως στόχο να προωθήσει τη συνεργασία μεταξύ γιατρών και ασθενών βοηθώντας τους ασθενείς να επιλέξουν φροντίδα που:
- υποστηρίζεται από αποδεικτικά στοιχεία,
- δεν είναι επανάληψη άλλων δοκιμών ή διαδικασιών που έχουν ήδη εφαρμοστεί,
- δεν βλάπτει και
- είναι πραγματικά απαραίτητη.
1. Αποφύγετε τις πολλαπλές καθημερινές μετρήσεις σακχάρου σε ενήλικες με σταθεροποιημένο διαβήτη τύπου 2 που λαμβάνουν φάρμακα που δεν προκαλούν υπογλυκαιμία.
Όταν ο στόχος του γλυκαιμικού ελέγχου επιτυγχάνεται και τα αποτελέσματα των αυτοελέγχων γίνουν σχετικά προβλέψιμα, το όφελος από την επανειλημμένη επιβεβαίωση είναι μικρό. Υπάρχουν πολλές εξαιρέσεις, όπως η οξεία φάση μιας νόσου, όταν προστίθενται νέα φάρμακα, όταν υπάρχει σημαντική διακύμανση του σωματικού βάρους, όταν η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη αποκλίνει από το στόχο και σε άτομα που χρειάζονται παρακολούθηση για να διατηρήσει τους στόχους. Ο αυτοέλεγχος είναι ευεργετικός όσο συμβάλλει στη μάθηση και την προσαρμογή της θεραπείας.
2. Μη μετράτε την 1,25 – διυδροξυ-βιταμίνη D αν ο ασθενής δεν έχει υπερασβεστιαιμία ή μειωμένη νεφρική λειτουργία.
Πολλοί επαγγελματίες συγχέονται όταν παραγγέλλουν εξετάσεις της βιταμίνης D. Επειδή η 1,25-διυδροξυ-βιταμίνη D (1,25(ΟΗ)2D) είναι η δραστική μορφή της βιταμίνης D, πολλοί επαγγελματίες πιστεύουν ότι η μέτρηση της 1,25-διυδροξυ-βιταμίνης D είναι η ακριβέστερη μέθοδος για την εκτίμηση των αποθεμάτων και της ανεπάρκειας της βιταμίνης D, κάτι που δεν είναι σωστό.
Τα επίπεδα της 1,25-διυδροξυ-βιταμίνης D στον ορρό έχουν μικρή ή καμία σχέση με τα αποθέματα βιταμίνης D, αλλά ρυθμίζονται κυρίως από τα επίπεδα της παραθορμόνης, τα οποία με τη σειρά τους ρυθμίζονται από τα επίπεδα ασβεστίου και/ή της βιταμίνης D. Στην ανεπάρκεια βιταμίνης D, τα επίπεδα της 1,25-διυδροξυ-βιταμίνης D αυξάνονται, δεν ελαττώνονται.
Η ανεξέλεγκτη παραγωγή της 1,25-διυδροξυ-βιταμίνης D (όπως π.χ. στη σαρκοείδωση και τα κοκκιωματώδη νοσήματα) είναι μια ασυνήθιστη αιτία υπερασβεστιαιμίας. Η υποψία τίθεται όταν τα επίπεδα του ασβεστίου στο αίμα είναι υψηλά με ταυτόχρονα χαμηλά επίπεδα παραθορμόνης και επιβεβαιώνεται με τη μέτρηση της 1,25-διυδροξυ-βιταμίνης D. Το ένζυμο που ενεργοποιεί τη βιταμίνη D παράγεται στο νεφρό, έτσι ώστε τα επίπεδα της 1,25-διυδροξυ-βιταμίνης D παρουσιάζουν συχνά ενδιαφέρον σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή πάσχουν από τελικού σταδίου νεφρική νόσο. Υπάρχουν λίγες μόνο άλλες περιπτώσεις, στις οποίες θα μπορούσε να ήταν, αν είναι, χρήσιμη η μέτρηση των επιπέδων 1,25-διυδροξυ-βιταμίνης D.
Τα επίπεδα της 25-υδροξυ-βιταμίνης D (25(ΟΗ)D) στον ορό μπορεί να ελέγχονται περισσότερο συχνά απ’ ό,τι θα έπρεπε, αλλά όταν προσπαθούμε να αξιολογήσουμε την επάρκεια της βιταμίνης D (ή την τοξικότητά της), αυτή είναι η σωστή εξέταση.
3. Μην παραγγέλνετε κάθε φορά κι ένα υπερηχογράφημα θυρεοειδούς σε ασθενείς με παθολογικές εξετάσεις της λειτουργίας του αδένα αν δεν υπάρχει ψηλαφητή ανωμαλία του θυρεοειδούς.
Το υπερηχογράφημα θυρεοειδούς χρησιμοποιείται για την εντόπιση και τον χαρακτηρισμό των όζων του αδένα και δεν αποτελεί μέρος της συνήθους αξιολόγησης των μη φυσιολογικών λειτουργικών δοκιμασιών (δηλ. των ορμονολογικών εξετάσεων) του θυρεοειδούς (υπερ- ή υπολειτουργία του θυρεοειδούς), εκτός εάν ο ασθενής παρουσιάζει ταυτόχρονα μια μεγάλη βρογχοκήλη ή εξογκώματα του αδένα.
Είναι συχνή η τυχαία ανακάλυψη όζων του θυρεοειδούς. Η χρήση των υπερήχων από υπερβάλλοντα ζήλο συχνά εντοπίζει όζους, οι οποίοι δεν έχουν σχέση με τη μη φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς, και μπορεί να εκτρέψουν την κλινική αξιολόγηση προς την εκτίμηση των όζων, παρά τη δυσλειτουργία του αδένα.
Οι απεικονιστικές μέθοδοι μπορεί να χρειάζονται σε θυρεοτοξικούς ασθενείς (ασθενείς με υπερλειτουργία του αδένα). Όταν είναι απαραίτητο, ένα σπινθηρογράφημα, και όχι ένας υπέρηχος του θυρεοειδούς, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί η αιτιολογία της θυρεοτοξίκωσης και η πιθανότητα εστιακής αυτονομίας ενός θυρεοειδικού όζου.
4. Μην παραγγέλνετε έλεγχο των επιπέδων της ολικής ή ελεύθερης T3 κατά την αξιολόγηση της δόσης της λεβοθυροξίνης (Τ4) σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό.
Η Τ4 μετατρέπεται σε Τ3 σε κυτταρικό επίπεδο, σχεδόν σε όλα τα όργανα. Τα ενδοκυττάρια επίπεδα της Τ3 ρυθμίζουν την έκκριση της υπόφυσης και τα επίπεδα στο αίμα της TSH (θυρεοτρόπος ορμόνη), καθώς και τις επιδράσεις της ορμόνης του θυρεοειδούς σε πολλαπλά όργανα. Μια φυσιολογική TSH υποδηλώνει επαρκή δόση Τ4.
Η μετατροπή της Τ4 σε Τ3 σε κυτταρικό επίπεδο δεν αντικατοπτρίζεται από τα επίπεδα της Τ3 στο αίμα. Σε σύγκριση με άτομα με ανέπαφο θυρεοειδή, οι ασθενείς που λαμβάνουν Τ4 μπορεί να έχουν υψηλότερα επίπεδα Τ4 και χαμηλότερα επίπεδα Τ3 στο αίμα. Έτσι, τα σχετικά χαμηλότερα επίπεδα της ολικής ή ελεύθερης T3 στο αίμα μπορεί να είναι παραπλανητικά. Στους περισσότερους ασθενείς, μια TSH αρκεί.
5. Μη συνταγογραφείτε θεραπεία με τεστοστερόνη αν δεν υπάρχει βιοχημική επιβεβαίωση ανεπάρκειας τεστοστερόνης.
Πολλά από τα συμπτώματα που αποδίδονται σε ανδρικό υπογοναδισμό συνήθως εμφανίζονται στη φυσιολογική γήρανση ή την παρουσία συννοσηρών καταστάσεων. Η θεραπεία με τεστοστερόνη ενέχει κίνδυνο για σοβαρές παρενέργειες και αντιπροσωπεύει μια σημαντική δαπάνη. Επομένως, είναι σημαντικό να επιβεβαιωθεί η κλινική υποψία υπογοναδισμού με τις βιοχημικές εξετάσεις.
Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τον έλεγχο των επιπέδων ολικής τεστοστερόνης το πρωί. Τα χαμηλά επίπεδα θα πρέπει να επιβεβαιωθούν σε μια διαφορετική ημέρα, και πάλι με τη μέτρηση της ολικής τεστοστερόνης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ελεύθερη ή βιοδιαθέσιμη τεστοστερόνη μπορεί να έχει πρόσθετη αξία.
- Δημοσιεύθηκε στο Γενικά, Θυρεοειδής, Σακχαρώδης Διαβήτης