Οι γυναίκες που λαμβάνουν λεβοθυροξίνη (Τ4) σε αναπαραγωγική ηλικία πρέπει να ρυθμίζουν την TSH πριν από τη σύλληψη για την πρόληψη του υποθυρεοειδισμού κατά το πρώτο τρίμηνο.

Η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς σχετίζεται με δυσμενή μαιευτικά αποτελέσματα, ενώ υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες σχετικά με την έκβαση της εγκυμοσύνης στις γυναίκες που ήδη λαμβάνουν Τ4 κατά τη στιγμή της σύλληψης.

Ο στόχος της μελέτης που δημοσιεύτηκε στην Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism ήταν να καθοριστεί η σχέση μεταξύ των επιπέδων TSH και της έκβασης της εγκυμοσύνης σε γυναίκες που ελάμβαναν Τ4 σε μια μεγάλη βάση δεδομένων στην κοινότητα.

Συνολικά 55.501 γυναίκες, που είχαν λάβει την πρώτη συνταγή τους με Τ4 από το 2001 έως το 2009 εντοπίστηκαν στις βάσεις δεδομένων του Ηνωμένου Βασιλείου (πληθυσμός, 5 εκατομμύρια). Από αυτές, οι συγγραφείς εντόπισαν 7.978 γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία (18 έως 45 ετών) και 1.013 κυήσεις, στις οποίες η θεραπεία με Τ4 ξεκίνησε τουλάχιστον 6 μήνες πριν από τη σύλληψη. Τα κύρια μέτρα έκβασης ήταν η TSH ορού, η αποβολή/τρόπος γέννησης και η μαιευτική έκβαση.

Μεταξύ των εγκύων γυναικών που μέτρησαν την TSH κατά το πρώτο τρίμηνο, το 62,8% είχε TSH μεγαλύτερη από 2,5 mIU/L (συνιστάται ως το ανώτερο επίπεδο στο πρώτο τρίμηνο) και 7,4% είχε TSH μεγαλύτερη από 10 mIU/L. Οι γυναίκες με TSH μεγαλύτερη από 2,5 mIU/L κατά το πρώτο τρίμηνο είχαν αυξημένο κίνδυνο αποβολής σε σύγκριση με τις γυναίκες με TSH από 0,2 έως 2,5 mIU/L. Ο κίνδυνος αποβολής αυξήθηκε σε γυναίκες με TSH από 4,51 έως 10 mIU/L και TSH μεγαλύτερη από 10 mU/L, αλλά όχι σε εκείνες με TSH από 2,51 έως 4,5 mIU/L.

Η πλειοψηφία των γυναικών με υποθυρεοειδισμό που ήδη λαμβάνουν λεβοθυροξίνη (Τ4) πριν την κύηση έχουν επίπεδα TSH πάνω από τα συνιστώμενα (<2,5 mIU/L) με μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολής σε επίπεδα άνω των 4,5 mIU/L. Φαίνεται ότι υπάρχει μια επείγουσα ανάγκη να βελτιωθεί η επάρκεια της υποκατάστασης των ορμονών του θυρεοειδούς στην αρχή της εγκυμοσύνης.

ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Οι εγκυμοσύνες σε γυναίκες με δυσλειτουργία του θυρεοειδούς και/ή ευθυρεοειδική αυτοάνοση νόσο του θυρεοειδούς είναι γνωστό ότι διατρέχουν τον κίνδυνο μαιευτικών, μητρικών και περιγεννητικών επιπλοκών και μειωμένης νευρολογικής ανάπτυξης των νεογνών. Οι κατευθυντήριες οδηγίες από την Αμερικανική Ενδοκρινολογική Εταιρεία, την Αμερικανική Εταιρεία Θυρεοειδούς (ΑΤΑ) και την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Θυρεοειδούς προτείνουν τον έλεγχο της λειτουργίας του θυρεοειδή (TSH και FT4) “νωρίς στην εγκυμοσύνη» σε γυναίκες με παράγοντες κινδύνου για νόσο του θυρεοειδούς. Αν δεν υπάρχουν καθορισμένα επίπεδα αναφοράς για την TSH ανά τρίμηνο, συνιστώνται τα ακόλουθα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα αναφοράς: πρώτο τρίμηνο <2,5 mIU/L και για το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο <3,0 mIU/L. Οι κατευθυντήριες οδηγίες από την Ενδοκρινολογική Εταιρεία, επιπλέον, προτείνουν ότι “όλες οι γυναίκες που σκέφτονται να μείνουν έγκυες με γνωστή δυσλειτουργία του θυρεοειδούς και λήψη λεβοθυροξίνης (Τ4) θα πρέπει να ελέγχονται για μη φυσιολογικές συγκεντρώσεις TSH πριν από την εγκυμοσύνη ή να επικοινωνούν με τον γιατρό τους αμέσως μετά από μια χαμένη έμμηνο ρύση ή υποψία εγκυμοσύνης ώστε να ελεγχθεί η TSH στον ορό.

“Δύο ομάδες γυναικών βρίσκονται σε κίνδυνο για υποθυρεοειδισμό νωρίς στην εγκυμοσύνη: (α) τα άτομα με ευθυρεοειδική χρόνια θυρεοειδίτιδα (5-15% σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας) και (β) γυναίκες σε θεραπεία υποκατάστασης του θυρεοειδούς, από τις οποίες το 35-50% έχουν μια αύξηση της TSH συμβατή με κλινικό ή υποκλινικό υποθυρεοειδισμό όταν αξιολογούνται για πρώτη φορά στο πρώτο τρίμηνο.

Σε μια μελέτη των Abalovich και συνεργατών, σε μια ομάδα γυναικών σε θεραπεία με Τ4 και TSH ορού <1,2 mIU/L μέσα σε 6 μήνες πριν από τη σύλληψη, το 82% από αυτές είχαν TSH <2.5 mIU/L, όταν ελέγχθηκαν κατά το πρώτο τρίμηνο.

Η παρούσα μελέτη είναι η πρώτη βασισμένη στον πληθυσμό μελέτη των έκβασεων της εγκυμοσύνης στις γυναίκες σε μακροχρόνια θεραπεία λεβοθυροξίνης (αντίθετα με προηγούμενο άρθρο μας που αναφέρεται σε πρωτοδιαγνωσθέντα υποθυρεοειδισμό κατά την κύηση). Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν εγκυμοσύνες που προέκυψαν τουλάχιστον 6 μήνες μετά την έναρξη της λεβοθυροξίνης. Τα επίπεδα TSH του πρώτου τριμήνου χωρίστηκαν σε πέντε κατηγορίες: (1) μικρότερη από 0,2 mIU/L (2) 0,2 – 2,50 mIU/L (3) 2,51 – 4,50 mIU/L (4) 4,51 – 10 mIU/L και (5) μεγαλύτερη από 10 mIU/L. Οι παρατηρήσεις τους μπορούν να συνοψιστούν ως ακολούθως:

(α) Πρώτον τρίμηνο: TSH > 2,5 mIU/L παρατηρήθηκε στο 62,8% των γυναικών, > 4.50 mIU/L σε 29,1% και > 10 mIU/L σε 7,41%.

(β) Κίνδυνος αποβολής: TSH από 0,2 έως 2,5 mIU/L, 17% (17% στον πληθυσμό του Ηνωμένου Βασιλείου), TSH > 4,5 mIU/L, 30% και TSH > 10 mIU/L, 41,5%.

(γ) Δεν παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση των πιθανοτήτων αποβολής σε γυναίκες με επίπεδα TSH από 2,51 έως 4,5 mIU/L.

(δ) Οι γυναίκες με παροδική καταστολή της TSH (5,1%) δεν έχουν καμία αύξηση στις πιθανότητες αποβολής.

Σε μια προηγούμενη μελέτη, επιβεβαιώθηκε η υψηλή συχνότητα εμφάνισης υποκλινικού υποθυρεοειδισμού στην εγκυμοσύνη, ακόμη και όταν αξιολογήθηκε για πρώτη φορά μεταξύ 4 και 8 εβδομάδων της κύησης, γεγονός που υποδηλώνει ότι η ομαλοποίηση της TSH ενδεχομένως επιτυγχάνεται πολύ αργά κατά την εγκυμοσύνη για να μπορέσουν να αποτραπούν οι αποβολές (σ.σ. αν μπορέσουν).

Οι ερευνητές της παρούσας μελέτης κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι υπάρχει “επείγουσα ανάγκη για τη βελτίωση της φροντίδας των γυναικών σε θεραπεία με Τ4 κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας τους”. Αυτή η συμβουλή θα πρέπει επίσης να επεκταθεί και σε γυναίκες με νόσο του Graves (σχεδιασμός της εγκυμοσύνης τους, χρ’ηση μεθόδων αντισύλληψης κατά τη διάρκεια της ενεργού νόσου, πιθανή εμβρυοτοξικότητα των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων, αξιολόγηση και ερμηνεία των αντισωμάτων του υποδοχέα του θυρεοειδούς), προκειμένου να αξιολογηθεί η κατάλληλη θεραπεία πριν από την κύηση για μια γυναίκα με νόσο του Graves.

Από την άλλη, μέχρι σήμερα, υπάρχουν περιορισμένες ενδείξεις ότι η θεραπεία με Τ4 των εγκύων γυναικών με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, μεμονωμένη υποθυροξιναιμία ή θυρεοειδική αυτοανοσία είναι ευεργετική. Αν και δεν υπάρχει διαθέσιμη βιβλιογραφία για το όποιο όφελος της διατήρησης της ευθυρεοειδικής κατάστασης κατά τη διάρκεια της κύησης σε γυναίκες υπό αγωγή με Τ4 για την πρόληψη των επιπλοκών της εγκυμοσύνης,

είναι λογικό αυτή τη στιγμή να θέσουμε ως στόχο μια TSH κοντά στο 1 mIU/L κατά τη στιγμή της σύλληψης

(εξαιρουμένων των γυναικών με καρκίνο του θυρεοειδούς), προκειμένου να μπορεί να ωφεληθεί η έκβαση της εγκυμοσύνης.

Πηγή: Clinical Thyroidology

Τα νοσήματα του θυρεοειδούς, και ιδιαίτερα η θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια Graves’, σχετίζονται με απουσία από την εργασία και αυξημένο κίνδυνο αναπηρίας.

Σε αυτό το συμπέρασμα κατέληξε μελέτη από τη Δανία, σχετικά με τις επιπτώσεις των νοσημάτων του θυρεοειδούς στην εργασία. Σε προηγούμενες μελέτες είχαν αναφερθεί υψηλά ποσοστά ανικανότητας προς εργασία σε ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό και θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια Graves’, ειδικά κατά την περίοδο αμέσως μετά την έναρξη της θεραπείας, αλλά οι μελέτες αυτές ήταν μικρές.

Στη μελέτη αυτήν χρησιμοποιήθηκαν στοιχεία από το 1994 έως το 2011 σε ασθενείς 10 έως 59 ετών, οι οποίοι είχαν κάποιο νόσημα του θυρεοειδούς (μη τοξική βρογχοκήλη, υπερθυρεοειδισμό, θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια του Graves, αυτοάνοσο υποθυρεοειδισμό ή άλλης αιτιολογίας υποθυρεοειδισμό (π.χ. θυρεοειδίτιδα, συγγενή υποθυρεοειδισμό).

Το Δανικό Μητρώο Αξιολόγησης της Περιθωριοποίησης (αν η μετάφραση είναι δόκιμη)  Danish Register for Evaluation of Marginalization (DREAM), το οποίο περιλαμβάνει όλα τα άτομα που έχουν λάβει κοινωνικές παροχές από το 1991, χρησιμοποιήθηκε για τον προσδιορισμό των αποτελεσμάτων. Στη Δανία, όλοι οι ασθενείς που απουσιάζουν από την εργασία για τουλάχιστον 3 εβδομάδες λόγω ασθένειας λαμβάνουν αποζημίωση. Τα άτομα που έλαβαν παροχές ασθένειας ορίστηκαν ως απόντες λόγω ασθενείας. Η ανεργία ορίστηκε από τα άτομα που έλαβαν κοινωνικές παροχές, ενώ δεν εργάζονταν. Αυτοί που έλαβαν αναπηρική σύνταξη ή μισθολογικό βοήθημα λόγω μόνιμα μειωμένης ικανότητας προς εργασία ταξινομήθηκαν ως άτομα με αναπηρία. Τα άτομα που δεν έλαβαν τις παροχές αυτές έχουν χαρακτηριστεί ως εργαζόμενοι.

Ένα σύνολο από 862 περιπτώσεις ασθενών και 7.043 μάρτυρες (υγιείς δηλαδή) συμπεριλήφθηκαν στις αναλύσεις. Μέσα στο πρώτο έτος μετά τη διάγνωση, οι ασθενείς με νόσο του θυρεοειδούς ήταν αρκετά πιο πιθανό να απουσιάσουν λόγω ασθένειας από τους μάρτυρες.

Οι ασθενείς με θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια του Graves’ (λόγος κινδύνου [HR], 6,94) και με υπερθυρεοειδισμό (HR, 1,96) ήταν σε σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο για απουσία λόγω ασθένειας από ό,τι ήταν μάρτυρες.

Οι ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό (HR, 0,62) και υποθυρεοειδισμό (HR, 0.56) ήταν επίσης λιγότερο πιθανό να επιστρέψουν στην εργασία τους μετά από απουσία ασθένειας. Δεν υπήρχε διαφορά στον κίνδυνο για τη μετάβαση προς ή από την ανεργία μεταξύ των ασθενών και των μαρτύρων κατά το πρώτο έτος μετά τη διάγνωση. Μέσα στον πρώτο χρόνο, οι ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό είχαν περισσότερες πιθανότητες να πάρουν αναπηρική σύνταξη (HR, 4.15) έναντι των μαρτύρων.

Μετά το πρώτο έτος, οι ασθενείς με θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια συνέχισαν να είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο για απουσία λόγω ασθένειας, και συνέχισαν να είναι λιγότερο πιθανό να επιστρέψουν στην εργασία τους μετά από απουσία λόγω ασθένειας.

Μετά το πρώτο έτος, υπήρχε υψηλότερος κίνδυνος ανεργίας σε ασθενείς με μη τοξική οζώδη βρογχοκήλη από ό,τι στην ομάδα ελέγχου.

Οι ασθενείς με θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια ήταν επίσης λιγότερο πιθανό να επιστρέψουν στην εργασία τους μετά από κάποια περίοδο ανεργίας.

Ο κίνδυνος για αναπηρική σύνταξη παρέμεινε υψηλότερος σε ασθενείς με θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια, μετά τον πρώτο χρόνο από ό,τι στην ομάδα ελέγχου (HR, 4,40).

Συμπερασματικά, ο κίνδυνος για σχετιζόμενη με ασθένεια απουσία από την εργασία είναι σημαντικά μεγαλύτερος σε ασθενείς με νόσο του θυρεοειδούς σε σχέση με τους υγιείς μάρτυρες, ιδιαίτερα κατά το πρώτο έτος μετά τη διάγνωση. Μεταξύ των ασθενών με νόσο του θυρεοειδούς, τα άτομα με θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια Graves’ είναι σε υψηλότερο κίνδυνο για απουσία από την εργασία και αναπηρία.

Η μελέτη αυτή αναδεικνύει ένα υψηλό ποσοστό απουσίας από την εργασία και αναπηρίας σε ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό. Ο υποθυρεοειδισμός δεν φάνηκε να έχει σημαντική επίδραση στον κίνδυνο για αναπηρία και απουσία από την εργασία. Μερικά από τα πλεονεκτήματα αυτής της μελέτης περιλαμβάνουν το μεγάλο μέγεθος του δείγματος (πάνω από 50.000 ανθρωπο-έτη παρακολούθησης) και την πληρότητα των διαθέσιμων δεδομένων του μητρώου. Ωστόσο, η μελέτη δεν έλαβε υπόψη τη σοβαρότητα της θυρεοειδοπάθειας ή την πορεία της νόσου στην πάροδο του χρόνου. Επίσης, ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς, ο οποίος μπορεί να σχετίζεται με σημαντική αναπηρία, δεν συμπεριλήφθηκαν. Οι ασθενείς ηλικίας άνω των 59 ετών αποκλείστηκαν επειδή, στη Δανία, πολλοί εργαζόμενοι συνταξιοδοτουνται στην ηλικία των 60 ετών. Τέλος, τα αποτελέσματα αυτά δεν μπορεί να γενικευθούν σε περιοχές εκτός της Δανίας, δεδομένου ότι οι κανόνες σχετικά με την απουσία από την εργασία και την αναπηρία ποικίλουν μεταξύ των διαφόρων χωρών.

Καθώς, όμως, φροντίζουμε ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό και θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια του Graves’, είναι σημαντικό να αναγνωρίζουμε και τις πιθανές κοινωνικές και οικονομικές συνέπειες της ασθένειας.

Πηγή: Clinical Thyroidology