Είναι Σάββατο πρωί και ο Κώστας μου προσφέρει μια κούπα αχνιστό ελληνικό καφέ. Η Γεωργία, η σύζυγός του, ετοιμάζει το μεσημεριανό φαγητό.

• Κώστας: Σήμερα, πάλι η πίεσή μου ήταν 16 η μεγάλη με 9 η μικρή (συστολική πίεση 160/ διαστολική πίεση 90mmHg).
• Γεωργία: Τα πήρες τα φάρμακά σου;

Ο Κώστας είναι 74 ετών και πάσχει από αρτηριακή υπέρταση. Εδώ και μερικά χρόνια, οι εργαστηριακές εξετάσεις του δείχνουν αυξημένη κρεατινίνη και επίμονα αυξημένο κάλιο στον ορό, ευρήματα συμβατά με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ).

• Κ: Τα πήρα, το πρωί, αλλά τι να το κάνεις, αφού η πίεσή μου δεν πέφτει το βράδυ. Το πρωί που ξυπνώ, η πίεσή μου είναι 16. Παίρνω το φάρμακό μου, το μεσημέρι η πίεση είναι 11 με 8 και το άλλο πρωί πάλι 16. Είμαι σίγουρος ότι πρέπει να αλλάξει το φάρμακο αφού δε δουλεύει. Να φανταστείτε, έκανα ένα πείραμα: δεν πήρα το φάρμακό μου για 5 ημέρες και δεν άλλαξε κάτι. 16 το πρωί, 11 το μεσημέρι. Δε δουλεύει σας λέω!
• Γ: Κάνε το γιατρό, να πάθουμε εμείς εγκεφαλικό!!!

Η περίπτωση του Κώστα δεν είναι ασυνήθιστη. Και έρχεται να μας υπενθυμίσει 2 πράγματα: το ζήτημα της συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή και το πόσο σημαντικό είναι να ακούμε τον ασθενή όταν σχεδιάζουμε ή αναθεωρούμε τις θεραπευτικές στρατηγικές μας.

Τα φάρμακα δε δουλεύουν σε ασθενείς που δεν τα παίρνουν. C. Everett Koop

Μια από τις βασικές αιτίες αποτυχίας της φαρμακευτικής θεραπείας χρονίων, κυρίως, παθήσεων, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η αρτηριακή υπέρταση, είναι η κακή συμμόρφωση των ασθενών.

Οι λόγοι για τους οποίους οι ασθενείς δεν ξεκινούν ποτέ την αγωγή τους ή τη διακόπτουν ή δεν τη λαμβάνουν με το σωστό τρόπο ή την ενδεδειγμένη συχνότητα είναι πολλαπλοί. Είναι, για παράδειγμα, η πεποίθησή τους ότι το φάρμακό τους δεν έχει τα αναμενόμενα αποτελέσματα ή ότι η αγωγή τους μπορεί να έχει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Είναι ίσως οι συχνές και αναιτιολόγητες αλλαγές στη φαρμακευτική αγωγή, που μπορεί να πηγάζουν πότε από την προτίμηση των εκάστοτε θεραπόντων ιατρών ή, εξίσου σημαντικό, από τη σύγχυση που προκαλούν σε ασθενείς και θεράποντες οι συχνές αλλαγές στην πολιτική του φαρμάκου (βλ. γενόσημα, δραστικές ουσίες). Στις μέρες μας, παρατηρείται συχνά επίσης η έλλειψη πρόσβασης του ασθενούς στα φάρμακά του (οικονομική αδυναμία, άρση πίστωσης των φαρμακείων προς τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ).

Η έλλειψη επικοινωνίας του ασθενούς με τον ιατρό του είναι ωστόσο, κατά τη γνώμη μου, η πιο σημαντική αιτία κακής συμμόρφωσης και αποτυχίας της θεραπείας. Αυτό οδηγεί σε ανεπαρκή κατανόηση της νόσου, του οφέλους και των κινδύνων της θεραπείας και της σωστής χρήσης των φαρμάκων.

Στην περίπτωση του Κώστα, η διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής ή η διαλείπουσα λήψη της μπορεί να οδηγήσει σε κακή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και σε αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικών επεισοδίων, εμφράγματος του μυοκαρδίου, αμφιβληστροειδοπάθειας ή επιδείνωσης της ήδη επιβαρυμένης νεφρικής λειτουργίας του. Είναι σημαντικό να εξηγηθεί η αναγκαιότητα της φαρμακευτικής αγωγής και το όφελος από αυτήν.

Ωστόσο, η παρατήρησή του ότι το φάρμακο δε δουλεύει είναι η προσωπική του μαρτυρία και δε μπορεί να εκληφθεί ως αυθαίρετη, ακόμη κι αν στερείται επιστημονικής τεκμηρίωσης.

Το να ακούσουμε προσεκτικά την περιγραφή του μπορεί να μας βοηθήσει να επανασχεδιάσουμε τη θεραπευτική στρατηγική που έχει ακολουθηθεί ώστε να μεγιστοποιήσουμε τις πιθανότητες επιτυχίας της επόμενής μας παρέμβασης και επίτευξης των θεραπευτικών στόχων.

Γιατί μόνο η καλή σχέση ασθενούς – ιατρού μπορεί να εγγυηθεί το βέλτιστο δυνατό αποτέλεσμα.

Σε επόμενα άρθρα θα αναπτύξουμε τους στόχους και τις θεραπευτικές στρατηγικές για την αντιμετώπιση της υπέρτασης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή/και έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας.

Όπως είναι σημαντικό να παραδεχτούμε ότι ορισμένες ευρέως διαδεδομένες πεποιθήσεις σχετικά με την παχυσαρκία είναι μάλλον αναληθείς (μύθοι), είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι υπάρχουν υποθέσεις, ευρέως αποδεκτές, που δεν έχουν αποδειχθεί ούτε διαψευσθεί, ώστε να μπορέσουμε να προχωρήσουμε για τη συλλογή στοιχείων που να τις υποστηρίζουν ή να τις διαψεύδουν.

Υπόθεση 1: Η τακτική κατανάλωση (έναντι της παράλειψης) πρωινού γεύματος προστατεύει από την παχυσαρκία.

Η υπόθεση βασίζεται στην αντίληψη ότι η παράλειψη πρωινού οδηγεί σε υπερκατανάλωση τροφής στο υπόλοιπο της ημέρας. Ωστόσο, 2 τυχαιοποιημένες μελέτες που συνέκριναν το αποτέλεσμα της κατανάλωσης έναντι της παράλειψης του πρωινού δεν έδειξαν καμία επίδραση στο σωματικό βάρος του συνολικού δείγματος.

Υπόθεση 2: Η πρώιμη παιδική ηλικία είναι η περίοδος κατά την οποία αποκτούμε συνήθειες σχετικές με τη διατροφή και τη σωματική άσκηση που επηρεάζουν το βάρος μας σε όλη τη διάρκεια της ζωής μας.

Η υπόθεση βασίζεται στην πεποίθηση ότι ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) καθώς και οι διατροφικές συμπεριφορές και προτιμήσεις της παιδικής ηλικίας σχετίζονται με αυτές της ενήλικης ζωής. Ωστόσο, παρότι ο ΔΜΣ τείνει να ακολουθεί μια τάση καθώς ένα άτομο μεγαλώνει, διαχρονικές μελέτες υποδηλώνουν ότι αυτή η τάση μάλλον ακολουθεί ένα γενετικά καθορισμένο πρότυπο και δεν αποτελεί μια επίμονη επίδραση της μάθησης κατά την παιδική ηλικία.

Υπόθεση 3: Η κατανάλωση περισσότερων φρούτων και λαχανικών θα οδηγήσει σε απώλεια περισσότερου ή πρόσληψη λιγότερου βάρους, ανεξάρτητα από το αν υπάρχουν άλλες αλλαγές στη συμπεριφορά ή το περιβάλλον ενός ατόμου.

Η υπόθεση βασίζεται στην ιδέα ότι τρώγοντας περισσότερα φρούτα και λαχανικά, ένα άτομο, προφανώς αυθόρμητα, τρώει λιγότερο από άλλα τρόφιμα, και η προκύπτουσα μείωση των συνολικών θερμίδων είναι μεγαλύτερη από την αύξηση των θερμίδων από τα φρούτα και τα λαχανικά.

Πράγματι, η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών έχει οφέλη για την υγεία. Ωστόσο, όταν δεν υπάρχουν αλλαγές στη συμπεριφορά που να συνοδεύουν την αυξημένη κατανάλωση φρούτων και λαχανικών, μπορεί να συμβεί αύξηση στο σωματικό βάρος ή να μην υπάρχει καμία αλλαγή σε αυτό.

Υπόθεση 4: Η αυξομείωση του σωματικού βάρους σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα.

Αν και επιδημιολογικές μελέτες παρατήρησης δείχνουν ότι η αστάθεια του σωματικού βάρους συνδέεται με αυξημένη θνησιμότητα, τέτοια ευρήματα πιθανόν να οφείλονται σε συγχυτικούς παράγοντες σχετικά με την κατάσταση της υγείας. Μελέτες σε ζωικά μοντέλα δεν υποστηρίζουν αυτές τις επιδημιολογικές συσχετίσεις.

Υπόθεση 5: Η κατανάλωση ενδιάμεσων γευμάτων (snack) συμβάλλει στην πρόσληψη βάρους και την παχυσαρκία.

Η υπόθεση είναι ότι τα ενδιάμεσα γεύματα δε σταθμίζονται επαρκώς σχετικά με τα υπόλοιπα γεύματα της ημέρας, οδηγώντας με τον τρόπο αυτόν σε αύξηση του σωματικού βάρους. Τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες ωστόσο δεν υποστηρίζουν ούτε αυτήν την υπόθεση. Επιπλέον, διάφορες μελέτες παρατήρησης δεν έχουν δείξει μια σταθερή συσχέτιση μεταξύ της κατανάλωσης ενδιάμεσων γευμάτων και της παχυσαρκίας ή του αυξημένου ΔΜΣ.

Υπόθεση 6: Η περιβαλλοντική δομή, σε ό,τι αφορά στη διαθεσιμότητα πεζόδρομων και πάρκων, μπορεί να επηρεάσει την παχυσαρκία.

Η υπόθεση βασίζεται στην ιδέα ότι τα περιβαλλοντικά χαρακτηριστικά της γειτονιάς μπορούν να προάγουν ή να αναχαιτίσουν τη σωματική δραστηριότητα, επηρεάζοντας έτσι την παχυσαρκία.

Σύμφωνα με μια συστηματική ανασκόπηση, σχεδόν όλες οι μελέτες που δείχνουν συσχετίσεις μεταξύ του κινδύνου παχυσαρκίας και των παραμέτρων του δομημένου περιβάλλοντος (π.χ. πάρκα, δρόμοι και αρχιτεκτονική) έχουν χαρακτήρα παρατηρητικό. Επιπλέον, αυτές οι μελέτες παρατήρησης δεν έχουν δείξει συνεπείς συσχετίσεις, έτσι δεν μπορούν να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα.

Συνεχίζεται…

Πηγή: New England Journal of Medicine

Η συζήτηση για την ασφάλεια των συμπληρωμάτων ασβεστίου έχει αναθερμανθεί με τη δημοσίευση μιας νέας ανάλυσης που δείχνει ότι η αυξημένη πρόσληψη συμπληρωματικού ασβεστίου αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο (CVD) σε άνδρες 50 – 71 χρόνων, αλλά όχι στις γυναίκες.

Πιο συγκεκριμένα, σε σύγκριση με τα άτομα που δεν πήραν καθόλου ασβέστιο, οι άνδρες που κατανάλωναν περισσότερα από 1000 mg σε συμπληρώματα ασβεστίου την ημέρα είχαν σημαντικά αυξημένο (κατά 20%) κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο. Στις γυναίκες, ωστόσο, καμία συσχέτιση δεν παρατηρήθηκε μεταξύ της πρόσληψης συμπληρωμάτων ασβεστίου και των καρδιαγγειακών θανάτων.

Αντίθετα, η αυξημένη διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου φάνηκε να έχει ευεργετικά αποτελέσματα με μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών θανάτων κατά 14% στους άνδρες και κατά 24% στις γυναίκες.

Μια ματιά “στα ενδότερα” της δημοσίευσης (συμπληρωματικός πίνακας 4 για τους επαγγελματίες υγείας ή τους πιο μυημένους αναγνώστες) δείχνει ότι η αυξημένη συνολική πρόσληψη ασβεστίου (μέσω της διατροφής και της χρήσης συμπληρωμάτων) άλλοτε ήταν ευεργετική και άλλοτε επιβλαβής, αναλόγως της στατιστικής μεθοδολογίας που χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση των δεδομένων.

Συμπεράσματα δεν είναι ασφαλές να εξαχθούν από την παραπάνω μελέτη. Η συσχέτιση της χορήγησης συμπληρωμάτων ασβεστίου και καρδιαγγειακών θανάτων στους άνδρες, αλλά όχι στις γυναίκες, είναι ερευνητικά “ασυνεπής” και δεν έχει ερμηνευθεί. Η επιλογή των συγκρινόμενων ομάδων ως προς την ποσότητα πρόσληψης συμπληρωματικού ασβεστίου είναι ελκυστική για στατιστική, αλλά όχι και πρακτική συμπερασματολογία.

Στην κλινική πράξη, η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου, όταν προτείνεται από επαγγελματίες υγείας, δεν ξεπερνά σχεδόν ποτέ τα 1000 mg.

Είναι σημαντικό ωστόσο, όταν χορηγούνται συμπληρώματα ασβεστίου για την προαγωγή της σκελετικής υγείας, να λαμβάνεται πάντα υπόψη, αλλά και να ενθαρρύνεται η διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου αναζητώντας τις κατάλληλες πηγές στη διατροφή των ασθενών.

Στον πίνακα που ακολουθεί, παρατίθεται η συνιστώμενη ημερήσια διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου.

Μερικές από τις πιο σταθερές πεποιθήσεις σχετικά με την απώλεια βάρους είναι αναπόδεικτες ή εντελώς αναληθείς.

Πολλές πεποιθήσεις για την παχυσαρκία εμμένουν παρά την απουσία στήριξης από  επιστημονικά δεδομένα (τεκμήρια). Κάποιες επιμένουν παρά την ύπαρξη στοιχείων για το αντίθετο (μύθοι).

Η δημοσίευση μη τεκμηριωμένων πεποιθήσεων μπορεί να οδηγήσει σε εφαρμογή πτωχά ενημερωμένων πολιτικών υγείας, σε ανακριβείς κλινικές και δημόσιες συστάσεις και σε μια αντιπαραγωγική κατανομή των ερευνητικών πόρων, ενώ μπορεί να αποσπάσει την προσοχή από χρήσιμες, τεκμηριωμένες πληροφορίες, σύμφωνα με μια ανάλυση που συνέκρινε τις πεποιθήσεις που προωθούνται στα μέσα μαζικής ενημέρωσης με τα δεδομένα από την επιστημονική βιβλιογραφία.

Μύθος 1: Μικρές αλλαγές στην πρόσληψη ή κατανάλωση ενέργειας θα επιφέρουν μεγάλες, μακροπρόθεσμες αλλαγές στο σωματικό βάρος.

Η ιδέα αυτή βασίζεται στον παλιό κανόνα ότι η δαπάνη ενέργειας 3500 kcal (“θερμίδων”) ισούται με απώλεια βάρους περίπου 0,5 kg (0,45 kg). Αλλά αυτό δεν λαμβάνει υπόψη το γεγονός ότι οι ενεργειακές απαιτήσεις αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου, καθώς αλλάζει η μάζα του σώματος.

Για παράδειγμα, ενώ ο κανόνας των 3500 kcal  προβλέπει ότι ένα άτομο που αυξάνει την ημερήσια ενεργειακή δαπάνη κατά 100 kcal (περπάτημα περίπου 1,5 χλμ.) θα χάσει περισσότερο από 23 kg σε μια περίοδο 5 ετών (100 kcal x 365 ημέρες x 5 χρόνια x 0,45 kg / 3500 kcal), η πραγματική απώλεια βάρους είναι μόνο 4,5 kg, αν υποθέσουμε ότι δεν έχει επέλθει καμία αντισταθμιστική αύξηση της θερμιδικής πρόσληψης.

Έτσι, για την επιπλέον απώλεια βάρους, χρειάζεται όλο και περισσότερη σωματική άσκηση και μειωμένη πρόσληψη θερμίδων.

Μύθος 2: Είναι σημαντικό να τίθενται ρεαλιστικοί στόχοι για την απώλεια βάρους, διότι διαφορετικά οι ασθενείς θα απογοητεύονται και θα χάνουν λιγότερο βάρος.

Αν και αυτό είναι μια λογική υπόθεση, τα εμπειρικά δεδομένα δεν δείχνουν αρνητική συσχέτιση μεταξύ φιλόδοξων στόχων και απώλειας βάρους. Αντιθέτως, αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι οι πιο φιλόδοξοι στόχοι μερικές φορές σχετίζονται με καλύτερα αποτελέσματα.

Μύθος 3: Η μεγάλη ή γρήγορη απώλεια βάρους σχετίζεται με φτωχότερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα σε σύγκριση με τη βραδεία, σταδιακή απώλεια βάρους.

Στην πραγματικότητα, μελέτες έχουν δείξει ότι η ταχεία απώλεια βάρους οδηγεί σε σημαντικά καλύτερα, όχι μόνο βραχυπρόθεσμα, αλλά και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Αν και δεν είναι σαφές γιατί ορισμένα παχύσαρκα άτομα έχουν μεγαλύτερη αρχική απώλεια βάρους από ό,τι κάποια άλλα, μια σύσταση για βραδύτερη απώλεια βάρους μπορεί να επιδράσει αρνητικά στη μακροχρόνια έκβαση της προσπάθειας.

Μύθος 4: Τα μαθήματα Φυσικής Αγωγής, στη σημερινή τους μορφή, μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στη μείωση ή την πρόληψη της παιδικής παχυσαρκίας.

Η Φυσική Αγωγή, όπως παρέχεται συνήθως, δεν έχει αποδειχθεί να ελαττώνει ή να προλαμβάνει την παχυσαρκία. Τα ευρήματα 3 μελετών αναφέρουν ότι ακόμα κι αν υπήρξε αύξηση στην αριθμό των ημερών που τα παιδιά παρακολούθησαν μαθήματα φυσικής αγωγής, οι επιπτώσεις στο δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) ήταν ασυνεπείς μεταξύ των φύλων και των ηλικιακών ομάδων. Δύο μετα-αναλύσεις έδειξαν ότι ακόμα και ειδικά σχολικά προγράμματα που προωθούν τη σωματική δραστηριότητα ήταν αναποτελεσματικά στη μείωση του ΔΜΣ ή την επίπτωση ή του επιπολασμού της παχυσαρκίας. Είναι σχεδόν βέβαιο ότι υπάρχει κάποιος βαθμός σωματικής δραστηριότητας (ένας συνδυασμός της συχνότητας, της έντασης και της διάρκειας) που θα είναι αποτελεσματικός για τη μείωση ή την πρόληψη της παχυσαρκίας. Το ποιος είναι και κατά πόσο αυτός ο συνδυασμός είναι εφικτός σε συμβατικά σχολεία είναι άγνωστο.

Μύθος 5: Ο θηλασμός προστατεύει από την παχυσαρκία.

Μια αναφορά του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) δηλώνει ότι τα άτομα που θήλασαν κατά τη βρεφική ηλικία είναι λιγότερο πιθανό να γίνουν παχύσαρκα στη μετέπειτα ζωή τους. Ωστόσο, ο ίδιος ο ΠΟΥ βρήκε αργότερα σαφείς ενδείξεις μεροληψίας στις δημοσιεύσεις στις οποίες βασίστηκε. Επιπλέον, μελέτες σε αδέλφια καθώς και μια τυχαιοποιημένη μελέτη σε 13000 παιδιά που παρακολουθήθηκαν για περισσότερο από 6 χρόνια δεν ανέδειξαν σαφή στοιχεία ότι ο θηλασμός έχει κάποια επίδραση στην παχυσαρκία. Επειδή, όμως, έχει άλλα πιθανά ευεργετικά οφέλη για το βρέφος και τη μητέρα, συνιστάται ο θηλασμός να ενθαρρύνεται.

Μύθος 6: Κατά τη σεξουαλική επαφή, κάθε άτομο καίει περίπου 100 – 300 θερμίδες.

Κατά τη σεξουαλική δραστηριότητα, ένας άνδρας 70 kg καίει περίπου 3,5 θερμίδες ανά λεπτό. Ωστόσο, δεδομένου ότι ο μέσος χρόνος μιας διέγερσης και του οργασμού είναι περίπου 6 λεπτά, αυτός ο άνδρας θα μπορούσε να “κάψει” συνολικά περίπου 21 θερμίδες. Αλλά θα έκαιγε περίπου 7 θερμίδες ανά λεπτό αν καθόταν στον καναπέ κι έβλεπε τηλεόραση, έτσι το κέρδος της ενεργειακής δαπάνης από τη σεξουαλική επαφή ανέρχεται σε μόλις 14 θερμίδες.

Συνεχίζεται…