Το 2013 ήταν ένα έτος όπου γίναμε μάρτυρες μιας ακόμη διχογνωμίας μεταξύ επιστημονικών εταιρειών, αυτή τη φορά σχετικά με τα διαγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται για τον διαβήτη κύησης. Πόσα βήματα πρέπει να ακολουθούνται, 1 ή 2; Και πολλοί από εμάς κοιτάζαμε το δέντρο και χάναμε το δάσος.

Η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία (ADA), μπορεί να εμφανίζεται σε μερικούς ως “Πόντιος Πιλάτος”, αφού αποδέχεται και τις 2 μεθόδους, παραδεχόμενη ότι χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για να καθοριστεί μια ενιαία προσέγγιση για τη διάγνωση του διαβήτη κύησης, ωστόσο επιμένει στη σημασία της έγκαιρης διάγνωσης του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ο οποίος είναι ξεχωριστή οντότητα, καθώς και στη δια βίου παρακολούθηση των γυναικών με διαβήτη κύησης. Κι αυτό, κατά τη γνώμη μου, είναι πολύ σημαντικό αφού φαίνεται ότι μάλλον δεν αποτελεί καθολική κλινική προτεραιότητα.

Επειδή η “επιδημία” της παχυσαρκίας έχει οδηγήσει σε περισσότερες περιπτώσεις διαβήτη τύπου 2 σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, ο αριθμός των εγκύων με αδιάγνωστο διαβήτη τύπου 2 έχει αυξηθεί.

Ελέγχουμε, λοιπόν, για αδιάγνωστο διαβήτη τύπου 2 κατά την πρώτη προγεννητική επίσκεψη σε γυναίκες με παράγοντες κινδύνου χρησιμοποιώντας τα κλασικά διαγνωστικά κριτήρια για τον σακχαρώδη διαβήτη.

Ο διαβήτης κύησης ενέχει κινδύνους τόσο για τη μητέρα όσο και το νεογνό. Δεν έχουν όλες οι ανεπιθύμητες εκβάσεις την ίδια κλινική σημασία. Μεγάλης κλίμακας πολυεθνικές επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι ο κίνδυνος των δυσμενών εκβάσεων για τη μητέρα, το έμβρυο ή το νεογνό αυξανόταν συνεχώς ως συνάρτηση του σακχάρου της μητέρας στις 24 – 28 εβδομάδες, ακόμη και σε επίπεδα που προηγουμένως θεωρούνταν φυσιολογικά για την εγκυμοσύνη.

Ελέγχουμε για διαβήτη κύησης στις 24 – 28 εβδομάδες σε έγκυες γυναίκες που δεν είχαν προηγουμένως γνωστό διαβήτη.

Η παραπάνω σύσταση, δηλαδή ο έλεγχος σε ασυμπτωματικές γυναίκες μετά την 24η εβδομάδα κύησης, προτείνεται ανεπιφύλακτα και από την Αμερικανική Υπηρεσία Πρόληψης (U.S. Preventive Task Force) σε σημερινή δημοσίευση στην ιατρική επιθεώρηση Annals of Internal Medicine.

Η USPSTF έκρινε επαρκείς τις ενδείξεις ότι η θεραπεία του διαβήτη κύησης με διαιτητικές τροποποιήσεις, η παρακολούθηση της γλυκόζης και η χορήγηση ινσουλίνης (αν χρειάζεται) μπορεί να μειώσουν σημαντικά τον κίνδυνο για προεκλαμψία, εμβρυϊκή μακροσωμία και δυστοκία των ώμων. Όταν αυτές οι εκβάσεις αξιολογούνται συνολικά, υπάρχει ένα καθαρό όφελος για τη μητέρα και το βρέφος. Για τις περισσότερες επιπλοκές ωστόσο, δεν έχει υπάρξει κάποιο σαφές όριο (“κατώφλι”) κινδύνου. Τα αποτελέσματα αυτά επέβαλαν την προσεκτική επανεξέταση των διαγνωστικών κριτηρίων για τον διαβήτη κύησης.

Η διάγνωση διαβήτη κύησης μπορεί να επιτευχθεί με μία από τις δυο παρακάτω στρατηγικές:

Επειδή κάποιες περιπτώσεις διαβήτη κύησης μπορεί να αντιπροσωπεύουν προϋπάρχοντα, αδιάγνωστο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, οι γυναίκες με ιστορικό διαβήτη κύησης θα πρέπει να ελέγχονται για διαβήτη 6-12 εβδομάδες μετά τον τοκετό, με τη χρήση των κλασικών κριτηρίων. Λόγω της θεραπείας για την υπεργλυκαιμία προ του τοκετού, ο έλεγχος της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (A1C) για τη διάγνωση του εμμένοντος διαβήτη δεν συνιστάται κατά την επίσκεψη μετά τον τοκετό.

Οι γυναίκες με διαβήτη κύησης θα πρέπει να ελέγχονται για εμμένοντα διαβήτη 6 – 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό με τη χρήση της δοκιμασίας OGTT και τα κλασικά διαγνωστικά κριτήρια που ισχύουν για τις μη εγκυμονούσες γυναίκες.

Οι γυναίκες με ιστορικό διαβήτη κύησης θα πρέπει να ελέγχονται δια βίου για την ανάπτυξη διαβήτη ή “προδιαβήτη” τουλάχιστον κάθε 3 χρόνια.

Οι γυναίκες με ιστορικό διαβήτη κύησης που βρίσκονται να έχουν “προδιαβήτη” πρέπει να κάνουν παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής ή να λαμβάνουν μετφορμίνη για την πρόληψη του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Ενημέρωση (21 Φεβρουαρίου 2014): Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων συνιστά το ρανελικό στρόντιο (Protelos) να παραμείνει διαθέσιμο, αλλά με περαιτέρω περιορισμούς.

Η Επιτροπή Φαρμακοεπαγρύπνησης και Αξιολόγησης Κινδύνου του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (PRAC) συνέστησε ότι το ρανελικό στρόντιο (Protelos) δεν πρέπει πλέον να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης.

Τον Απρίλιο του 2013, η PRAC είχε προτείνει τον περιορισμό της χρήσης του Protelos για να μειώσει τον κίνδυνο καρδιακών προβλημάτων. Οι συστάσεις αυτές ήταν το αποτέλεσμα μιας αξιολόγησης οφέλους – κινδύνου και αποφασίστηκε επίσης, τη στιγμή εκείνη, ότι υπήρχε ανάγκη για περαιτέρω εις βάθος αναθεώρηση.

Η PRAC έχει πλέον διεξαγάγει την αναθεώρηση, λαμβάνοντας υπόψη τα διαθέσιμα στοιχεία σχετικά με τα οφέλη και τους κινδύνους του φαρμάκου. Η επιτροπή επεσήμανε ότι για κάθε 1.000 ασθενείς/έτος υπήρχαν 4 περισσότερα κρούσματα σοβαρών καρδιακών προβλημάτων (συμπεριλαμβανομένων των καρδιακών προσβολών) και 4 ακόμη περιπτώσεις θρόμβων αίματος ή αποφράξεις των αιμοφόρων αγγείων με το Protelos απ’ ό,τι με εικονικό φάρμακο. Επιπλέον, το Protelos συνδέεται με μια σειρά από άλλους κινδύνους, όπως σοβαρές δερματικές αντιδράσεις, διαταραχές της συνείδησης, σπασμούς, φλεγμονή του ήπατος και μειωμένο αριθμού των κυττάρων του αίματος.

Η Επιτροπή επίσης αξιολόγησε τα στοιχεία σχετικά με το πόσο καλά λειτουργούν οι περιορισμοί στην κλινική πράξη, ιδιαίτερα καθώς το φάρμακο χρησιμοποιείται για τη μακροχρόνια θεραπεία σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Η PRAC, ζυγίζοντας τα οφέλη του φαρμάκου έναντι των γνωστών κινδύνων, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η ισορροπία δεν ήταν πλέον ευνοϊκή και εισηγείται το Protelos να ανακληθεί έως ότου υπάρχουν νέα στοιχεία που να δείχνουν μια ευνοϊκή ισορροπία σε μια συγκεκριμένη ομάδα ασθενών.

Η σύσταση της PRAC θα σταλεί στην επιτροπή του Οργανισμού για τα Φαρμακευτικά Προϊόντα για Ανθρώπινη Χρήση (CHMP), η οποία αναμένεται να εκδώσει την τελική γνώμη του Οργανισμού κατά τη συνεδρίασή της στις 20 – 23 Ιαν 2014.

Οι φίλοι μας δε θα πρέπει να ανησυχούν, καθώς, στα ενδότερα™, ΚΑΝΕΝΑΣ ασθενής δε λαμβάνει το συγκεκριμένο φάρμακο για την οστεοπόρωση.

Ευχαριστούμε τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων γιατί, έστω και αργά, έκανε τις απαραίτητες συστάσεις για την προστασία της υγείας των ασθενών.

Εμείς θα συνεχίσουμε με το ίδιο πάθος να αγωνιζόμαστε για μια καλύτερη ποιότητα ζωής για τους φίλους μας, οι οποίοι, αντί να ψάχνουν εναγωνίως για εναλλακτικές θεραπείες, μπορούν να απολαύσουν το Σαββατοκύριακό τους με μια βόλτα στον κινηματογράφο, μια υπέροχη εκδρομή, φαγητό ή καφέ με τους ανθρώπους που αγαπούν!

Πηγή: Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων

Στη μικρή χώρα των πολλών εκατομμυρίων ανασφάλιστων και ανέργων, του ενός ευρώ ανά συνταγή και των vouchers, έρχεται η δημιουργία του νέου “αγοραστή” της δημόσιας υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.) να προκαλέσει ρίγη συγκίνησης αφού υπόσχεται ν’ ανακουφίσει τους πολίτες και να προασπίσει την υγεία τους στους δύσκολους καιρούς που περνάμε. Και διαβάζουμε:

“Το Κράτος μεριμνά και εγγυάται την παροχή υπηρεσιών υγείας στο σύνολο των πολιτών, οι οποίες είναι αναγκαίες και ικανές να διασφαλίσουν την υγεία τους και να προωθήσουν την κοινωνική ευημερία.”

“Οι υπηρεσίες … παρέχονται ισότιμα σε κάθε πολίτη, ανεξάρτητα από την οικονομική, κοινωνική και επαγγελματική του κατάσταση…”

“…ανταποκρίνεται στις προσδοκίες των πολιτών, σέβεται την αυτονομία και την αξιοπρέπειά τους…”

Έχει απαντήσει ο ποιητής πριν πολλά χρόνια (με σεβασμό…):

Κάποτε θα `ρθουν να σου πουν πως σε πιστεύουν, σ’ αγαπούν και πως σε θένε.

Έχε το νου σου στο ΠΕΔΥ, κλείσε την πόρτα με κλειδί, ψέματα λένε.

Κάποτε θα `ρθουν γνωστικοί, λογάδες και γραμματικοί για να σε πείσουν.

Έχε το νου σου στο ΠΕΔΥ, κλείσε την πόρτα με κλειδί, θα σε πουλήσουν.

Και όταν θα `ρθουν οι καιροί που θα `χει σβήσει το κερί, στην καταιγίδα,

υπερασπίσου το παιδί, γιατί αν γλιτώσει το παιδί υπάρχει ελπίδα.

Υπάρχει αυξανόμενη ανησυχία ότι αρκετοί ασθενείς με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό λαμβάνουν μεγάλες δόσεις λεβοθυροξίνης (L-Τ4 ή Τ4), ένα πρόβλημα που παρατηρείται τόσο στο πλαίσιο της εξειδικευμένης, αλλά και της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.

Τα υψηλά επίπεδα των κυκλοφορούντων θυρεοειδικών ορμονών μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο της κολπικής μαρμαρυγής και της ευθραυστότητας των οστών, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους.

Για τους ασθενείς που έχουν φυσιολογικά επίπεδα ελεύθερης θυροξίνης (FT4) και των οποίων η θυρεοτρόπος ορμόνη (TSH) είναι πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο αλλά κάτω από 10 mU/L, η Αμερικανική Εταιρεία Θυρεοειδούς συνιστά να εξεταστεί η θεραπεία εάν υπάρχουν συμπτώματα που υποδηλώνουν υποθυρεοειδισμό, θετικός τίτλος anti – TPO αντισωμάτων, ενδείξεις αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου, καρδιακής ανεπάρκειας ή συναφών παραγόντων κινδύνου για αυτές τις ασθένειες.

Οι βρετανικές κατευθυντήριες οδηγίες υποδεικνύουν ότι αν έχουν πραγματοποιηθεί εξετάσεις της λειτουργίας του θυρεοειδή για μη ειδικά συμπτώματα σε ένα φυσιολογικό υγιή ενήλικα και η TSH είναι μεταξύ 4 και 10mU/L, αλλά η FT4 είναι φυσιολογική, δε συνιστάται η χορήγηση L-T4 ως θεραπεία ρουτίνας. Ωστόσο, θα πρέπει να γίνει επανάληψη των εξετάσεων σε 3 έως 6 μήνες, αφού αποκλειστούν η μη-θυρεοειδική νόσος και η επίδραση φαρμάκων. Εάν τα αποτελέσματα των επαναληπτικών εξετάσεων είναι παρόμοια με τα πρώτα και αν ο τίτλος των αντισωμάτων είναι φυσιολογικός, το μόνο που απαιτείται είναι επανάληψη της TSH κάθε 3 χρόνια.

Στο Ηνωμένο Βασίλειο, όπως τα τελευταία χρόνια της “κρίσης” και στην Ελλάδα, οι γιατροί της πρωτοβάθμιας περίθαλψης (Γενικοί Ιατροί & Παθολόγοι) φροντίζουν τους περισσότερους ασθενείς που λαμβάνουν L-T4 για υποθυρεοειδισμό. Ένα ηλεκτρονικό μητρώο ασθενών με νόσο του θυρεοειδούς βοηθά τους γιατρούς στην παρακολούθηση όσων ασθενών με υποθυρεοειδισμό λαμβάνουν L-Τ4 και εξασφαλίζει ότι οι γιατροί ελέγχουν τη λειτουργία του θυρεοειδή σε αυτούς τους ασθενείς κάθε 12 μήνες.

Η παρούσα μελέτη αξιολόγησε το εάν και κατά πόσο η εφαρμογή αυτών των πρακτικών στόχων επηρέασε τη συνταγογραφική συμπεριφορά των ιατρών και εάν και κατά πόσον αυτή η πολιτική μπορεί να είχε απρόβλεπτες συνέπειες.

Περίπου 52.000 ασθενείς εντοπίστηκαν στη βάση δεδομένων μεταξύ 2001 – 2009, στους οποίους χορηγήθηκε μια αρχική συνταγή εντός 90 ημερών από την ημερομηνία προσδιορισμού της TSH. Τα επίπεδα της TSH, οι συνταγές λεβοθυροξίνης και τα επόμενα επίπεδα TSH αναλύθηκαν κάθε 6 μήνες έως 5 έτη.

Η διάμεσος TSH για την οποία ένας καινούριος ασθενής έλαβε L-Τ4 μειώθηκε σταθερά κατά τη διάρκεια της μελέτης, από 8,7 mU/L το 2001 σε 7,9 mU/L το 2009. Με λίγα λόγια, η πιθανότητα να λάβει κάποιος θεραπεία με L-T4 για υποκλινικό υποθυρεοειδισμό αυξήθηκε κατά 30% περίπου μέσα σε μια δεκαετία (OR = 1,30 , 95% CI, 1,19 έως 1,42 , P < 0,001). Το 2001, το 42% των ασθενών είχαν TSH πάνω από 10 mU/L έναντι μόνο του 36% το 2009 (P < 0,001). Είναι εντυπωσιακό ότι το 83% από όσους έλαβαν θεραπεία είχαν φυσιολογική ελεύθερη Τ4. Είναι αλήθεια ότι εκείνοι που έλαβαν L-T4, παρά το ότι είχαν φυσιολογική FT4, ήταν μεγαλύτεροι σε ηλικία και είχαν παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά η πλειοψηφία δεν είχε ιστορικό υπέρτασης, διαβήτη ή αυξημένα λιπίδια ούτε είχαν συμπτώματα συμβατά με υποθυρεοειδισμό.

Μετά από 6 έως 12 μήνες θεραπείας, το 2,7% των ασθενών είχαν πολύ χαμηλά επίπεδα TSH (< 0,1 mU/L), ενώ μετά από περίπου 5 χρόνια, αυτό το ποσοστό είχε υπερδιπλασιαστεί (5,8%)! Επιπλέον, το ποσοστό των ασθενών με TSH μεταξύ 0,1 mU/L και 0,5 mU/L αυξήθηκε από 6,3% μετά από 6 έως 12 μήνες σε 10,2% μετά από 5 χρόνια θεραπείας. Οι ασθενείς που ανέφεραν κόπωση ή κατάθλιψη πριν από την πρώτη συνταγή L-Τ4 είχαν σημαντικά περισσότερες πιθανότητες να έχουν καταστολή της TSH στα 5 χρόνια, όπως και οι γυναίκες των οποίων η αρχική TSH ήταν είτε κάτω από 4 mU/L ή πάνω από 10 mU/L. Παρά το γεγονός ότι τα άτομα με παράγοντες κινδύνου καρδιακής νόσου ήταν λιγότερο πιθανό να έχουν κατεσταλμένα επίπεδα TSH, περισσότερο από το 10% των ασθενών με παράγοντες κινδύνου καρδιακής νόσου είχε τελικά χαμηλή TSH. Ο “κίνδυνος” να δοθεί μια νέα συνταγή για TSH μεταξύ 4 και 10 mU/L ήταν μεγαλύτερος σε άτομα ηλικίας 80 έως 100 ετών.

Οι κίνδυνοι που συνδέονται με τα αυξημένα επίπεδα T4/FΤ4 φαίνεται να υπερβαίνουν τους κινδύνους που έχει μια TSH μεταξύ 4 και 10 mU/L.

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο για υπερθεραπεία δεδομένου ότι το ανώτατο όριο του φυσιολογικού τους για τα επίπεδα της TSH είναι ελαφρώς υψηλότερο από ό,τι σε νεότερους ασθενείς. Μια ανασκόπηση σε 3.900 ευθυρεοειδικούς Αυστραλούς άνδρες άνω των 70 ετών διαπίστωσε ότι εκείνοι των οποίων η ελεύθερη Τ4 (FT4) ήταν φυσιολογική, αλλά στο υψηλότερο τεταρτημόριο, είχαν 20% μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν πεθάνει μετά από 6 χρόνια παρακολούθησης. Αντίθετα, δεν υπήρχε καμία συσχέτιση της θνησιμότητας με τα επίπεδα της TSH, όταν αυτά ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους.

Τι οδηγεί σε υπερβολική θεραπεία των ασθενών με υποθυρεοειδισμό;

Οι ασθενείς, οι οποίοι ανέφεραν κόπωση και κατάθλιψη κατά την έναρξη της θεραπείας σε αυτή τη μελέτη, είχαν σημαντικά περισσότερες πιθανότητες να έχουν κατεσταλμένη TSH στο τέλος της μελέτης, ίσως επειδή ζήτησαν επιπλέον L-T4 για να τους κάνει να αισθάνονται λιγότερο ληθαργικοί ή λιγότερο καταθλιπτικοί. Σε άλλες περιπτώσεις, η πτώση των επιπέδων της TSH, η αδυναμία του ασθενούς να προβεί σε μια προγραμματισμένη ή επαναληπτική εξέταση αίματος, κάποια αλλαγή στη φαρμακευτική αγωγή, συνοδές παθολογικές καταστάσεις ή αλλαγές στη διατροφή που μπορεί να έχουν ελαττώσει τις ανάγκες ενός ασθενούς σε λεβοθυροξίνη μπορεί να έχουν διαφύγει της προσοχής του ιατρού.

Σπάνια, ένας ασθενής με υποθυρεοειδισμό μπορεί να μεταπέσει σε υπερθυρεοειδισμό, λόγω της δράσης διεγερτικών θυρεοειδικών αντισωμάτων. Ομοίως, ένας νέος θερμός όζος μπορεί να μετατρέψει τον υποθυρεοειδισμό σε υπερθυρεοειδισμό. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι η ποσότητα της απαιτούμενης L-T4 συσχετίζεται με την άλιπη μάζα του σώματος, η οποία τείνει να μειώνεται με την ηλικία.

Είναι ενδιαφέρον ότι σχεδόν το 10% των ασθενών δεν ελάμβαναν L-Τ4 κατά το τέλος της μελέτης. Στο ένα τρίτο των ασθενών με TSH μεταξύ 4 και 10 mU/L, μόνο μια φορά είχε γίνει έλεγχος πριν δοθεί η θεραπεία. Έτσι, μερικοί από τους ασθενείς μπορεί στην πραγματικότητα να είχαν ανωμαλίες της λειτουργίας του θυρεοειδούς που αντανακλούσαν μη-θυρεοειδική νόσο. Επιπλέον, δεν είναι ασυνήθιστο τα ελαφρώς αυξημένα επίπεδα της TSH σε ηλικιωμένους ασθενείς να εξομαλύνονται χωρίς καμία παρέμβαση.

Μέχρι να υπάρξουν περισσότερα αποτελέσματα από ελεγχόμενες,προοπτικές, τυχαιοποιημένες μελέτες της θεραπείας ασθενών με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, οι ιατροί θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί σχετικά με την υπερθεραπεία με L-Τ4.

Καλή Χρονιά!

Πηγή: Clinical Thyroidology