Γράφει η Μαρία Μπουντουβή, Χειρουργός Οδοντίατρος

syxroniodontiatriki@gmail.com

Οι περιοδοντικές νόσοι, συμπεριλαμβανομένης και της ουλίτιδας, αποτελούν ίσως τις πιο διαδεδομένες νόσους στην ανθρωπότητα. Η περιοδοντίτιδα είναι μια φλεγμονώδης νόσος που χαρακτηρίζεται από την καταστροφή των στηρικτικών ιστών του δοντιού (ούλα – περιοδοντικός σύνδεσμος – φατνιακό οστό).

Πώς μπορεί όμως μια φλεγμονή των ούλων (ουλίτιδα) να εξελιχθεί σε περιοδοντική νόσο και τελικά σε απώλεια του δοντιού;

Ξεκινώντας από την μικροβιακή φλεγμονή των ούλων, η εξέλιξη στους περιοδοντικούς ιστούς καταλήγει στην καταστροφή των κολλαγόνων ινών του περιοδοντικού συνδέσμου και τελικά στην δημιουργία ενός περιοδοντικού «θυλάκου» μεταξύ του δοντιού και των ούλων. Ο θύλακος αυτός δεν είναι ορατός, ανιχνεύεται όμως με την περιοδοντική μύλη  του οδοντιάτρου. Στο έδαφος του θυλάκου επιτείνεται πλέον η φλεγμονή και, ενώ η διαδικασία της οστικής καταστροφής είναι αργή, η απώλεια στήριξης του δοντιού είναι μη αναστρέψιμη.

Ο Σακχαρώδης διαβήτης ως νοσολογική οντότητα χαρακτηρίζεται κυρίως από την αύξηση της γλυκόζης του αίματος λόγω έλλειψης ή ανεπαρκούς δράσης της ινσουλίνης και δύναται να εμφανίσει επιπλοκές σε διαφορετικά συστήματα του οργανισμού (μικρο – ή μακροαγγειοπάθεια, νεφροπάθεια – χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια περιφερικού και αυτόνομου νευρικού συστήματος, διαταραχές ή αδυναμία επούλωσης τραύματος).

Ποια είναι η σχέση μεταξύ περιοδοντίτιδας και σακχαρώδους διαβήτη;

Η πλειοψηφία των δημοσιευμένων άρθρων μιλάει για την αμφίδρομη σχέση μεταξύ διαβήτη  και περιοδοντίτιδας. Αφενός  η περιοδοντίτιδα έχει καθιερωθεί ως η  6^η επιπλοκή του διαβήτη προστιθέμενη στην ομάδα των πέντε επιπλοκών του που προαναφέραμε αφετέρου η περιοδοντική νόσος σε διαβητικούς ασθενείς  μπορεί να οδηγήσει σε απορρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης και ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο.

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης (τύπου 1 και 2) ως πάθηση αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση περιοδοντίτιδας. Οι περισσότερες έρευνες δείχνουν μεγαλύτερη συχνότητα και σοβαρότητα περιοδοντικών νόσων σε διαβητικούς σε σχέση με τους μη διαβητικούς, με μεγαλύτερη απώλεια πρόσφυσης και φατνιακού οστού, αυξημένη αιμορραγία, κινητικότητα και τελικώς απώλεια δοντιών.

Σύμφωνα με τους ερευνητές, ο διαβήτης δημιουργεί μεταβολές στο περιοδόντιο των ασθενών (εκφύλιση ιστών, ενασβεστιώσεις των τριχοειδών των ούλων) που ευνοούν την εγκατάσταση και επιδείνωση της φλεγμονής. Επιπλέον δρα βλαπτικά στους αμυντικούς μηχανισμούς του οργανισμού, στη μικρο- και μακροκυκλοφορία, ο οργανισμός γίνεται  περισσότερο δεκτικός στις λοιμώξεις, ενώ παράλληλα μειώνεται η ικανότητα του για επούλωση. Γίνεται εμφανές ότι η πορεία της περιοδοντίτιδας, ως φλεγμονής ή ενός στοματικού τραύματος, σε διαβητικούς χωρίς καλό γλυκαιμικό έλεγχο είναι βεβαρυμένη.

Αντίστροφα, η  ανάπτυξη περιοδοντίτιδας σε διαβητικούς ασθενείς οδηγεί σε απορρύθμιση του γλυκαιμικού ελέγχου. Αυτό αποδίδεται στο ότι η περιοδοντίτιδα μπορεί να συντηρήσει μια κατάσταση χρόνιας συστηματικής φλεγμονής (όπως διαπιστώνεται από την αύξηση των επιπέδων της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, IL-6, IL-1 και του ινωδογόνου) και να αυξήσει την αντίσταση της ινσουλίνης. Επιπροσθέτως έχει παρατηρηθεί ότι, παρουσία περιοδοντίτιδας, είναι δυνατόν να σημειωθεί αύξηση των επιπέδων IL6, TNFa γεγονός που ενισχύει επιπλέον την αντίσταση της ινσουλίνης.

Μπορεί η θεραπεία της περιοδοντίτιδας να βελτιώσει το γλυκαιμικό έλεγχο;

Η αποτελεσματική περιοδοντική θεραπεία μπορεί να βελτιώσει κάποιες επιπλοκές του διαβήτη και ειδικά την υπεργλυκαιμία ενώ η σοβαρή περιοδοντίτιδα συνδέεται με φτωχό γλυκαιμικό έλεγχο. Το όφελος  είναι ιδιαίτερα εμφανές σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, όπου έχουν αναφερθεί περιστατικά με μείωση των επιπέδων γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης μετά από περιοδοντική θεραπευτική αντιμετώπιση. Το παραπάνω ενισχύεται από μελέτες (Taylor et al. 1996) που έδειξαν ότι η σοβαρή περιοδοντίτιδα συνδέεται με σημαντική επιδείνωση του γλυκαιμικού ελέγχου των ασθενών.

Η αντίληψη ότι οι περιοδοντικές παθήσεις αφορούν μόνο στα δόντια και τους περιοδοντικούς ιστούς είναι απλοποιημένη. Αντιθέτως είναι εύλογο να αποδοθεί σε αυτές η εμφάνιση ή η επιδείνωση συστηματικών καταστάσεων. Σε πολλούς ανθρώπους οι συνέπειες μιας νόσου του περιοδοντίου μπορεί να είναι σχετικά επουσιώδεις ή υποκλινικές. Σε ευπαθή όμως άτομα, η περιοδοντική νόσος μπορεί να είναι παράγοντας κινδύνου ή να εμπλέκεται στους παθογενετικούς μηχανισμούς συστηματικών καταστάσεων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης.

Η εκπαίδευση των ασθενών για την αντιμετώπιση των προαναφερθέντων καταστάσεων είναι προτεραιότητα. Χρειάζεται συστηματικός έλεγχος των επιπέδων γλυκόζης σε συνδυασμό με περιοδοντικό έλεγχο και θεραπεία για την προάσπιση της γενικότερης υγείας και της ποιότητας ζωής των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη. Ο περιοδικός ιατρικός και οδοντιατρικός έλεγχος συμβάλλει στην ενημέρωση, την πρόληψη και τον θεραπευτικό έλεγχο αλληλοσυνδεόμενων χρόνιων καταστάσεων, όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης και η περιοδοντίτιδα.

Ο επιπολασμός του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2) συνεχίζει να αυξάνεται παγκοσμίως, με σημαντικές επιπτώσεις στη νοσηρότητα, τη θνησιμότητα και το κόστος υγειονομικής περίθαλψης.

Όταν οι αρχικές αλλαγές στον τρόπο ζωής και η χορήγηση από του στόματος αντιδιαβητικών δισκίων δεν επαρκούν για να διατηρήσουν το γλυκαιμικό έλεγχο σε ασθενείς με ΣΔ2, οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν την έναρξη χορήγησης ινσουλίνης και μετέπειτα την πρόοδο της ινσουλινοθεραπείας για την επίτευξη των στόχων της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (A1C) (εναλλαγή από τη βασική ινσουλίνη σε προαναμεμειγμένα σχήματα, πρόσθεση δόσης γευματικής ινσουλίνης στο κύριο ή σε περισσότερα γεύματα κ.ο.κ.).

Υπάρχουν μεγάλα κενά στη θεραπεία με ινσουλίνη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Ωστόσο, διάφορες μελέτες έχουν αποκαλύψει μεγάλα κενά στην εφαρμογή της θεραπείας με ινσουλίνη. Μια πληθυσμιακή μελέτη στη Γερμανία και το Ηνωμένο Βασίλειο διαπίστωσε ότι μόνο το 25% των ασθενών που δεν πληρούσαν τους στόχους της A1C (με σχήμα βασικής ινσουλίνης) εντατικοποίησαν τη θεραπεία τους. Αντίστοιχα, σε ένα ακαδημαϊκό κέντρο των ΗΠΑ διαπιστώθηκε ότι λιγότεροι από τους μισούς ασθενείς, των οποίων η ρύθμιση του διαβήτη έχρηζε βελτίωσης, στην πραγματικότητα προχώρησαν σε βελτιστοποίηση της θεραπείας με ινσουλίνη.

Ποιοι είναι οι λόγοι για τους οποίους δε γίνεται έναρξη ή εντατικοποίηση της θεραπείας με ινσουλίνη, όταν αυτή είναι απαραίτητη;

Ερευνητές από τη Βοστώνη, σε πρόσφατη μετα-ανάλυση που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό The Diabetes Educator συνοψίζουν τα καλύτερα διαθέσιμα στοιχεία σχετικά με τους φραγμούς στην πρόοδο της ινσουλίνης και τονίζουν τις ευκαιρίες για την υπέρβαση αυτών των εμποδίων. Οι ερευνητές αναζήτησαν τους φραγμούς τόσο στους ασθενείς όσο και στους επαγγελματίες υγείας.

Πώς επηρεάζονται οι πεποιθήσεις και προτιμήσεις των ασθενών σχετικά με τη θεραπεία τους;

Το πώς αντιλαμβάνονται οι ασθενείς τα εμπόδια στη θεραπεία με ινσουλίνη σχετίζεται με την προηγούμενη χρήση ινσουλίνης, τον καλό μεταβολικό έλεγχο, αλλά και τις ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας.

Οι ασθενείς με ΣΔ2 προτιμούν καλύτερο έλεγχο της γλυκόζης με ταυτόχρονη αποφυγή της αύξησης του σωματικού βάρους και των υπογλυκαιμικών επεισοδίων.

Η έναρξη της θεραπείας με ινσουλίνη αποτελεί ψυχολογικό εμπόδιο, αλλά όταν αυτός ο φραγμός σπάσει, οι ασθενείς δέχονται πιο εύκολα την ενέσιμη θεραπεία ως θεραπευτική επιλογή. Φάνηκε επίσης ότι οι ασθενείς που ελάμβαναν ήδη ινσουλίνη είχαν λιγότερα εμπόδια στις επιπλέον ενέσεις σε σύγκριση με εκείνους που ξεκινούσαν την ινσουλίνη. Ωστόσο, πολλοί φαίνεται ότι ανησυχούν αρκετά για την εξέλιξη της ασθένειας (“μήπως η κατάστασή μου είναι ήδη πολύ βαριά;”) και την εμφάνιση υπογλυκαιμίας.

Ο φόβος της ένεσης μειώνεται δραματικά με την εμπειρία, αλλά σχεδόν το 40% θεωρούν την ένεση επώδυνη και περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς συνδέουν την ινσουλίνη με την αύξηση του σωματικού βάρους.

Από την άλλη, οι ασθενείς που εκπαιδεύονται δίνουν λιγότερη σημασία στην οδό χορήγησης της φαρμακευτικής αγωγής, γεγονός που υποδηλώνει ότι η εκπαίδευση μπορεί να επηρεάσει ευεργετικά την πρόοδο της θεραπείας.

Ο φόβος του κοινωνικού στιγματισμού (“τώρα και οι άλλοι θα σκέφτονται ότι είμαι πολύ άρρωστος”), που στο μυαλό αρκετών ασθενών σχετίζεται με την ινσουλινοθεραπεία, είναι κατά πολύ ελαττωμένος σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη ινσουλίνη έναντι όσων δεν έχουν ξεκινήσει, ίσως λόγω μετατόπισης της στάσης τους ή πρόσθετης εμπειρίας.

Στους χρήστες ινσουλίνης, η βαθμολογία του φορτίου της ινσουλινοθεραπείας ήταν χαμηλότερη, αλλά αυξήθηκε δραματικά σε συνάρτηση με τη συχνότητα των ενέσεων. Αυτό υποδηλώνει ότι οι ασθενείς προσαρμόζονται σε νέες θεραπείες και ότι η εμπειρία βοηθά, αλλά ενδεχομένως μέχρι ένα σημείο.

Ποιοι είναι οι φραγμοί στη θεραπεία με ινσουλίνη από την πλευρά των ιατρών ή άλλων επαγγελματιών υγείας; 

Οι ιατροί πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (Παθολόγοι, Γενικοί Ιατροί) συμμετέχουν λιγότερο από ό,τι οι ειδικοί στην εντατικοποίηση της ινσουλίνης, ενώ υπάρχουν μεγάλες διαφορές στις πεποιθήσεις σχετικά με το ποιος είναι υπεύθυνος για την εντατικοποίηση.

Σχεδόν το 40% των ιατρών πρωτοβάθμιας περίθαλψης και το 30% των ειδικών δήλωσαν ότι δυσκολεύονται με την πρόοδο της θεραπείας με ινσουλίνη και ότι θα ήθελαν περισσότερο προσωπικό υποστήριξης και πόρους για να τους βοηθήσουν.

Περίπου οι μισοί ανέφεραν ότι δεν έχουν εμπειρία με τους διαθέσιμους τύπους ινσουλίνης και ότι η εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με την πρόοδο της ινσουλινοθεραπείας θα πάρει πάρα πολύ χρόνο.

4 στους 10 ιατρούς πιστεύουν ότι οι ασθενείς τους δε μπορούν να τα βγάλουν πέρα με τα εντατικοποιημένα σχήματα ινσουλίνης.

Οι ερευνητές προτείνουν ότι η εμπειρία στη θεραπεία με ινσουλίνη και η εκπαίδευση ασθενών και επαγγελματιών υγείας (ακόμη και των “ειδικών”) είναι καθοριστικοί παράγοντες στην αντιμετώπιση των παραπάνω φραγμών και στην επίτευξη της βέλτιστης συμμόρφωσης στη θεραπευτική αγωγή.

Η βοηθητική υποστήριξη από νοσηλευτές, επισκέπτες υγείας και διαιτολόγους θα μπορούσε να ανακουφίσει τους ιατρούς ως προς το χρόνο, αλλά και τις ανησυχίες τους σχετικά με τις ικανότητες των ασθενών να προσαρμόζονται και να ακολουθούν πιο εντατικά θεραπευτικά σχήματα.

Η υπέρταση είναι μια νόσος που συχνά συνυπάρχει με το σακχαρώδη διαβήτη και είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου τόσο για καρδιαγγειακή νόσο όσο και για μικροαγγειακές επιπλοκές (νεφροπάθεια, νευροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια). Στο διαβήτη τύπου 1, η υπέρταση είναι συχνά το αποτέλεσμα υποκείμενης νεφροπάθειας, ενώ στο διαβήτη τύπου 2 συνήθως συνυπάρχει με άλλους παράγοντες καρδιομεταβολικού κινδύνου. Ακολουθούν θεραπευτικές στρατηγικές για την αντιμετώπιση της υπέρτασης στους διαβητικούς ασθενείς βασιζόμενες στις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Διαβητολογικής Ένωσης.

Οι ασθενείς με αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 120/80 mmHg θα πρέπει να συμβουλεύονται σχετικά με αλλαγές στον τρόπο ζωής που μπορούν να μειώσουν την αρτηριακή πίεση.

Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής συνίστανται σε μείωση του σωματικού βάρους, ελάττωση της πρόσληψης άλατος (λιγότερο από 1.500 mg νατρίου/ημέρα), αύξηση της κατανάλωσης φρούτων, λαχανικών (8-10 μερίδες την ημέρα) και γαλακτοκομικών προϊόντων χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά (2-3 μερίδες την ημέρα), αποφυγή της υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ (όχι περισσότερες από 2 μερίδες/ημέρα για τους άνδρες και από 1 μερίδα/ημέρα για τις γυναίκες) και αύξηση της σωματικής δραστηριότητας.

Οι παραπάνω μη φαρμακολογικές στρατηγικές μπορούν επίσης να επηρεάσουν θετικά και τον έλεγχο της γλυκόζης και των λιπιδίων και θα πρέπει να ενθαρρύνονται ακόμη και σε άτομα με ήπια αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 140/80 mmHg, εκτός από τις αλλαγές στον τρόπο ζωής, πρέπει να γίνεται άμεση έναρξη και έγκαιρη ρύθμιση της φαρμακευτικής αγωγής για την επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης.

Εάν η αρτηριακή πίεση είναι μεγαλύτερη ή ίση με 140 mmHg η συστολική ή 80 mmHg η διαστολική, η φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να ξεκινήσει ταυτόχρονα με τις αλλαγές στον τρόπο ζωής.

Η φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση θα πρέπει να συνίσταται από ένα δοσολογικό σχήμα που θα περιλαμβάνει είτε έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) είτε έναν αποκλειστή των υποδοχέων αγγειοτενσίνης (AYA). Εάν η μία φαρμακευτική κατηγορία δεν είναι ανεκτή, θα πρέπει να αντικαθίσταται από την άλλη.

Η μείωση της αρτηριακής πίεσης με αγωγές που βασίζονται σε διάφορα αντιυπερτασικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των ΑΜΕΑ, AYA, β-αποκλειστών, διουρητικών και αναστολέων διαύλων ασβεστίου, έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη, οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ & AYA) μπορεί να έχουν μοναδικά πλεονεκτήματα ως αρχική θεραπεία της υπέρτασης. Σε μια μελέτη ατόμων υψηλού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένου ενός μεγάλου υποσυνόλου με διαβήτη, ένας ΑΜΕΑ μείωσε τα καρδιαγγειακά συμβάματα (έμφραγμα, εγκεφαλικό ή καρδιαγγειακό θάνατο). Σε ασθενείς με διαβήτη, υπέρταση και υπερτροφία αριστεράς κοιλίας, οι ΑΥΑ έχουν δειχθεί ότι ελαττώνουν τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα έναντι των β-αποκλειστών, ενώ σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και νεφροπάθεια, οι ΑΥΑ ήταν ανώτεροι των αποκλειστών διαύλων ασβεστίου για τη μείωση της καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά όχι και του συνόλου των μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Για την επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης μπορεί να απαιτηθούν 2 ή περισσότερα φάρμακα (στις μέγιστες δόσεις).

Μπορεί οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης – αγγειοτενσίνης να αποτελούν φάρμακα πρώτης γραμμής σε διαβητικούς ασθενείς, ωστόσο, αν είναι απαραίτητο, μπορεί να προστεθεί αμλοδιπίνη, υδροχλωροθειαζίδη (HCTZ) ή χλωροθαλιδόνη για την επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης. Αν η νεφρική λειτουργία είναι εμφανώς επηρεασμένη, όπως προκύπτει από τον εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR <30 ml/min/m2), θα πρέπει να προτιμάται ένα διουρητικό της αγκύλης (π.χ. φουροσεμίδη) παρά HCTZ ή χλωροθαλιδόνη.

Η τιτλοποίηση της αγωγής και/ή η προσθήκη επιπλέον φαρμάκων θα πρέπει να γίνεται έγκαιρα για να ξεπεραστεί η κλινική αδράνεια όσον αφορά στην επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης.

Ένας σημαντικός παράγοντας αποτυχίας της θεραπείας είναι ότι αρκετοί ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση απαιτούν συχνά πολλά φάρμακα για να επιτύχουν τους στόχους τους. Ο εντοπισμός και η αντιμετώπιση των φραγμών για τη συμμόρφωση/τήρηση της αγωγής (όπως το κόστος και οι ανεπιθύμητες ενέργειες) θα πρέπει να αποτελεί προτεραιότητα των κλινικών ιατρών. Εάν η πίεση είναι ανθεκτική παρά τις βέλτιστες δόσεις τουλάχιστον 3 αντιυπερτασικών φαρμάκων, ένα από τα οποία θα πρέπει να είναι διουρητικό, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο δευτεροπαθούς υπέρτασης.

Ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση θα πρέπει να παίρνουν τουλάχιστον ένα από τα αντιυπερτασικά τους φάρμακα πριν τη βραδινή κατάκλιση.

Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι η μη ελάττωση ή και παράδοξη αύξηση της πίεσης κατά τη διάρκεια του ύπνου είναι αρκετά συχνή σε διαβητικούς ασθενείς και ότι το φαινόμενο αυτό σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακών εκδηλώσεων ή μικροαγγειακών επιπλοκών. Μια πρόσφατη μελέτη σε 448 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και υπέρταση έδειξε μειωμένη εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων και ελάττωση της θνησιμότητας σε άτομα στους οποίους τουλάχιστον ένα αντιυπερτασικό φάρμακο είχε δοθεί κατά την κατάκλιση, έναντι των ατόμων που έπαιρναν όλα τους τα φάρμακα για την πίεση μετά το πρωινό ξύπνημα. Επιπλέον, οι ασθενείς που έλαβαν τουλάχιστον ένα αντιυπερτασικό φάρμακο κατά την κατάκλιση έδειξαν σημαντικά μικρότερη μέση αρτηριακή πίεση κατά τη διάρκεια του ύπνου και συνολικά καλύτερο έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, όπως αξιολογήθηκε με 24ωρη καταγραφή. Αντίστοιχα αποτελέσματα έδειξε η ίδια ερευνητική ομάδα σε ασθενείς με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, με ή χωρίς σακχαρώδη διαβήτη.

Οι πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Διαβητολογικής Ένωσης (ADA) για την αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη προτείνουν την αναθεώρηση, προς τα πάνω, των θεραπευτικών στόχων για τη συστολική πίεση από <130 mmHg  σε <140 mmHg.

Συνοπτικά, οι στόχοι της θεραπείας της αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη είναι οι παρακάτω:

Η συστολική αρτηριακή πίεση θα πρέπει να είναι χαμηλότερη από 140 mmHg.

Χαμηλότερος στόχος συστολικής πίεσης, όπως <130 mmHg, μπορεί να είναι κατάλληλος για ορισμένα άτομα, όπως οι νεότεροι ασθενείς, αν αυτό μπορεί να επιτευχθεί χωρίς υπερβολική επιβάρυνση της θεραπείας.

Η διαστολική αρτηριακή πίεση θα πρέπει να είναι χαμηλότερη από 80 mmHg.

Η αναθεώρηση του στόχου θεραπείας της συστολικής πίεσης βασίστηκε σε μελέτες (1,2) που έδειξαν ότι η πιο εντατική ρύθμιση της συστολικής αρτηριακής πίεσης (<120 mmHg ή <130 mmHg αντίστοιχα), σε σύγκριση με την πιο συντηρητική αντιμετώπιση (<140 mmHg), αφενός χρειάστηκε περισσότερα φάρμακα για να επιτευχθεί αφετέρου, που είναι και πιο σημαντικό, δεν απέδωσε τα προσδοκώμενα οφέλη ως προς τη μείωση των σύνθετων μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (καρδιαγγειακών θανάτων ή θανάτων από κάθε αιτία αντίστοιχα, μη θανατηφόρων εμφραγμάτων και μη θανατηφόρων εγκεφαλικών επεισοδίων).

Αντίστοιχα με τα παραπάνω ευρήματα, μια άλλη μελέτη έδειξε ότι ακόμη πιο χαμηλά επίπεδα συστολικής πίεσης (<115 mmHg) σχετίζονταν με αύξηση, και όχι μείωση, των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Μια μετα-ανάλυση που περιελάμβανε τις παραπάνω μελέτες που συνέκριναν τους στόχους της αρτηριακής πίεσης και μελέτες που συνέκριναν τις θεραπευτικές στρατηγικές κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο στόχος της θεραπείας της συστολικής πίεσης μεταξύ 130-135 mmHg ήταν αποδεκτός. Με στόχο μικρότερο από 130 mmHg, υπήρχε μείωση της επίπτωσης εγκεφαλικών επεισοδίων, μείωση κατά 10% της θνησιμότητας, αλλά όχι και άλλων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, ενώ παρατηρήθηκαν αυξημένα ποσοστά σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών.

Αυτή η φετινή αναθεώρηση του στόχου της συστολικής πίεσης δεν έχει σκοπό να υποβαθμίσει τη σημασία της θεραπείας της υπέρτασης σε ασθενείς με διαβήτη ούτε υπονοεί ότι θα ήταν αδόκιμος ένας χαμηλότερος στόχος.Υπάρχουν σαφή στοιχεία που αποδεικνύουν ότι η συστολική αρτηριακή πίεση πάνω από 140 mmHg είναι επιβλαβής.

Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να ξεκινούν άμεσα τη θεραπεία για την επίτευξη και τη διατήρηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω από 140 mmHg σε όλους σχεδόν τους ασθενείς.

Επιπλέον, οι ασθενείς με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης ή εκείνοι, για τους οποίους ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου είναι ανησυχητικός, θα μπορούσαν να έχουν  χαμηλότερους στόχους, όπως συστολική πίεση κάτω από 130 mmHg, ιδιαίτερα στην περίπτωση που αυτό θα μπορούσε να επιτευχθεί με λιγότερα φάρμακα και χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες.