Ποιος φροντίζει καλύτερα την υγεία του, οι άνδρες ή οι γυναίκες; Είμαι βέβαιος ότι οι περισσότεροι θα απαντήσουν το δεύτερο, αυθόρμητα το έκανα κι εγώ.

Είναι αρκετή, όμως, αυτή η κοινή πεποίθηση και πώς μεταφράζεται στην πραγματικότητα ως προς την ποιότητα της φροντίδας των γυναικών με διαβήτη, κι όχι μόνο;

Αφορμή για την αναζήτησή μου ήταν η εντύπωση που έχει δημιουργηθεί στους γιατρούς που ασχολούνται με τον διαβήτη ότι οι άνδρες είναι εκείνοι που δεν ακολουθούν τις συνιστώμενες οδηγίες, δεν παίρνουν τα φάρμακά τους και δεν είναι συνεπείς στα ραντεβού τους για επανεξέταση. Είναι πράγματι έτσι;

Μια μελέτη που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Journal of Women’s Health έρχεται ν’ ανατρέψει την παραπάνω κοινή πεποίθηση. Στη μελέτη αυτή, η οποία συμπεριέλαβε περίπου 29,5 εκατομμύρια (!!!) ασφαλισμένους των Η.Π.Α., οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι γυναίκες ήταν λιγότερο πιθανό να συμμορφώνονται με την αγωγή τους για το διαβήτη και την πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων, σε σύγκριση με τους άνδρες. Αυτή η διαφορά παρατηρήθηκε για τα από του στόματος αντιδιαβητικά φάρμακα, τα φάρμακα για τη χοληστερόλη, την υπέρταση και τα αντιαιμοπεταλιακά.

Οι γυναίκες ήταν επίσης λιγότερο πιθανό να λάβουν τα φάρμακα που συνιστώνται για τους περισσότερους ασθενείς με διαβήτη και καρδιαγγειακές παθήσεις, σύμφωνα με τις κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες. Για παράδειγμα, στις γυναίκες ήταν λιγότερο πιθανό απ’ ό,τι στους άνδρες να συνταγογραφηθεί ένας β-αποκλειστής μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου (63,4% των γυναικών έναντι 69,3% των ανδρών) καθώς και μια από τις συνιστώμενες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων ως μέρος της θεραπείας τους.

Η πιο εντυπωσιακή διαφορά ήταν για τους ενήλικες με ιστορικό στεφανιαίας νόσου, όπου διαπιστώθηκε ότι στις γυναίκες ήταν πολύ λιγότερο πιθανό απ’ ό,τι στους άνδρες να συνταγογραφηθεί ένα φάρμακο μείωσης της χοληστερόλης (59,0 % των γυναικών έναντι 71,5 % των ανδρών).

Σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν επίσης στην παρακολούθηση της θεραπείας. Οι γυναίκες με διαβήτη ήταν λιγότερο πιθανό να κάνουν εξέταση για τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (A1C) ή την “κακή” χοληστερόλη (LDL) σε σχέση με τους άνδρες. Ομοίως, μεταξύ των ασθενών που χρησιμοποιούν ινσουλίνη, οι γυναίκες παρακολουθούσαν λιγότερο συχνά τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα τους, όπως εκτιμήθηκε από τη χρήση των ταινιών μέτρησης σακχάρου.

Επιπλέον, μια ανάλυση μελετών που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Diabetic Medicine αναδεικνύει ότι η ηλικία και το γυναικείο φύλο είναι παράγοντες που λιγοστεύουν τις πιθανότητες να ακολουθείται η συνιστώμενη θεραπεία με ινσουλίνη.

Οι γυναίκες επισκέπτονται πιο συχνά τους γιατρούς και λαμβάνουν συνταγές με περισσότερα φάρμακα σε σχέση με τους άνδρες, ενώ είναι ακόμη πιο πιθανό να πάρουν πολλά φάρμακα για οξείες καταστάσεις. Και παρόλο που αιωρείται η εντύπωση ότι είναι περισσότερο προορατικές σε σχέση με την υγεία τους, τα αποτελέσματα των παραπάνω μελετών δείχνουν ότι υπάρχει ένα μεγάλο κενό μεταξύ αυτού που αναζητούν κι αυτού που τελικά (εισ)πράττουν.

Οι λόγοι για τους οποίους συμβαίνει αυτό δεν είναι ξεκάθαροι, τουλάχιστον σε μένα. Είναι βαθιά ριζωμένη η αντίληψη στην κοινωνία ότι η γυναίκα θα φροντίσει τόσο για την υγιεινή του σπιτιού όσο και για την υγεία των άλλων μελών στην οικογένεια. Εκείνη θα μεριμνήσει για τη διατροφή, την καθαριότητα, αλλά και τη φροντίδα των μελών της οικογένειας (συντρόφου, παιδιών, εγγονών, γονέων!!!) είτε αυτοί μένουν κάτω από την ίδια στέγη είτε όχι. Το να παραμελήσει τον εαυτό της είναι ένα σοβαρό ενδεχόμενο, ειδικά στις μέρες μας.

Το σημαντικό που προκύπτει από τις παραπάνω αναφορές και πρέπει ν’ αλλάξει είναι η στάση των γιατρών απέναντι στις γυναίκες με διαβήτη.

Το ότι δεν συνταγογραφούνται τα συνιστώμενα από τις κατευθυντήριες οδηγίες φάρμακα και δε γίνεται η παρακολούθηση των παραμέτρων του γλυκαιμικού ελέγχου με την απαιτούμενη ένταση και συνέπεια είναι, ενδεχομένως, αποτελέσματα της μεροληψίας των ιατρών απέναντι στις γυναίκες με διαβήτη και όχι ευθύνη των τελευταίων. Αν έχει εδραιωθεί η πεποίθηση ότι η συμπεριφορά των γυναικών με διαβήτη είναι δεδομένα συνεπής, αυτό δεν φαίνεται να υποστηρίζεται από την έρευνα.

Οι 2 παραπάνω μελέτες δε μπορούν ασφαλώς να περιγράψουν τη συνολική θεραπευτική προσέγγιση και τις διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών με διαβήτη. Υπάρχουν και αντίθετα ευρήματα, όπως αυτά μιας ομάδας ερευνητών από τη Γερμανία, η οποία δημοσίευσε στο περιοδικό Diabetes Research & Clinical Practice ότι οι άνδρες με κακή συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή τους παρουσίαζαν, σε μεγαλύτερο ποσοστό απ’ ό,τι οι γυναίκες, κακή ρύθμιση του σακχάρου.

Φαίνεται ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ γυναικών και ανδρών στην ένταση της χρήσης φαρμάκων, την προσήλωσή τους στην αγωγή, αλλά και την πιθανότητα να τους χορηγηθεί φαρμακευτική αγωγή με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες. Οι διαφορές αυτές υποδεικνύουν την ανάγκη για πιο εξατομικευμένη επιλογή φαρμάκων, αλλά και συνολική θεραπευτική αντιμετώπιση για τη βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων.

Γιατί η υγεία (των γυναικών) δεν είναι δεδομένη!

Ένα μεγάλο πλεονέκτημα της καταγραφής της αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου είναι ότι παρέχει έναν μεγάλο αριθμό μετρήσεων της αρτηριακής πίεσης μακριά από το ιατρικό περιβάλλον, κάτι το οποίο αντιπροσωπεύει μια πιο αξιόπιστη εκτίμηση της πραγματικής αρτηριακής πίεσης έναντι αυτής του ιατρείου. Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου συχνά πραγματοποιείται με 24ωρη περιπατητική καταγραφή (ABPM, Ambulatory Blood Pressure Monitoring).

Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων βασίζεται στην επαναληψιμότητα των μετρήσεων εκτός ιατρείου, η οποία είναι αρκετά ικανοποιητική για 24ωρες, ημερήσιες και νυκτερινές μετρήσεις, αλλά λιγότερο ικανοποιητική για μικρότερα χρονικά διαστήματα. Η αρτηριακή πίεση στο ιατρείου είναι συνήθως υψηλότερη από την περιπατητική και αυτή η διαφορά αυξάνεται όσο πιο μεγάλη είναι η πίεση στο ιατρείο.

Πώς γίνεται η 24ωρη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης;

Η 24ωρη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης πραγματοποιείται με τον ασθενή να φέρει μια φορητή συσκευή μέτρησης της αρτηριακής πίεσης, συνήθως στον μη κυρίαρχο βραχίονα, για μια περίοδο 24 – 25 ωρών, ούτως ώστε να συλλεχθούν πληροφορίες για την αρτηριακή πίεση τόσο κατά τις ημερήσιες δραστηριότητες όσο και στον ύπνο κατά τη διάρκεια της νύχτας.

Ο ασθενής συμβουλεύεται να ακολουθεί κανονικά τις δραστηριότητες του αλλά να απέχει από εντατική άσκηση, ενώ κατά τη στιγμή που φουσκώνει η περιχειρίδα, να σταματά να κινείται και να θέτει το μπράτσο του ακίνητο, στο ύψος της καρδιάς, μέχρι να ξεφουσκώσει η περιχειρίδα. Ο ασθενής ζητείται να καταγράψει πληροφορίες σ’ ένα ημερολόγιο για τυχόν συμπτώματα ή συμβάντα που μπορεί να επηρεάσουν την αρτηριακή πίεση, μαζί με τις ώρες της λήψης των φαρμάκων, γευμάτων και τις ώρες του ύπνου.

Στη κλινική πράξη, οι μετρήσεις συνήθως γίνονται σε μεσοδιαστήματα των 15 λεπτών κατά τη διάρκεια της ημέρας και κάθε 30 λεπτά κατά τη διάρκεια της νύχτας. Οι μετρήσεις καταχωρούνται σε ηλεκτρονικό υπολογιστή και, κατόπιν, αναλύεται το εύρος των αποτελεσμάτων.

Ποια είναι η χρησιμότητα της 24ωρης μέτρησης της αρτηριακής πίεσης στους διαβητικούς ασθενείς;

Η 24ωρη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης είναι ιδιαίτερα σημαντική και χρήσιμη στους διαβητικούς ασθενείς. Είναι ένα ισχυρό εργαλείο για καλύτερη ταξινόμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου που σχετίζεται με την αυξημένη αρτηριακή πίεση, μια από τις πιο σημαντικές αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας σε αυτό τον πληθυσμό.

Αυτό συμβαίνει χάρη στην ικανότητα της μεθόδου να διαγιγνώσκει με μεγαλύτερη ακρίβεια την υψηλή αρτηριακή πίεση στην καθημερινή ζωή και να ανιχνεύει αλλαγές, όπως την απουσία νυκτερινής πτώσης της πίεσης (dipping), τη μεταγευματική υπόταση ή την αυξημένη μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης. Είναι επίσης ένα σημαντικό εργαλείο για την πιο ακριβή εκτίμηση της αποτελεσματικότητος της αντιυπερτασικής αγωγής τόσο την ημέρα όσο και τη νύχτα.

Όπως και σε μη διαβητικούς ασθενείς, οι τιμές της αρτηριακής πίεσης εκτός του ιατρείου όπως αποκτήθηκαν με 24ωρη περιπατητική καταγραφή σε ασθενείς με διαβήτη βρέθηκαν να συσχετίζονται καλύτερα με βλάβη των οργάνων στόχων αλλά και καρδιαγγειακά συμβάματα.

Αυτόνομη διαβητική νευροπάθεια και αυξημένη μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης

Μια σημαντική πτυχή της 24ωρης καταγραφής είναι η ιδιότητά της να δίνει πληροφορία για τη μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης που είναι ιδιαίτερα σημαντική σε διαβητικούς ασθενείς και έχει μεγάλη κλινική σημασία γιατί μπορεί να αποτελεί ένδειξη διαταραχής του αυτόνομου ελέγχου της κυκλοφορίας ή αυξημένης αρτηριακής δυσκαμψίας. Αυτό ισχύει σε ασθενείς με διαβητική αυτόνομη νευροπάθεια και μπορεί να είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για καρδιαγγειακές επιπλοκές. Η νευροπάθεια μπορεί επίσης να σχετίζεται με ορθοστατική ή μεταγευματική υπόταση, η οποία επίσης μπορεί να ανιχνευτεί  με την 24ωρη καταγραφή.

Πρωινή υπέρταση

Ένα επίσης σημαντικό χαρακτηριστικό της 24ωρης καταγραφής είναι η συμπεριφορά της αρτηριακής πίεσης το πρωί. Η πρωινή υπέρταση ή η απότομη αύξηση της πίεσης το πρωί (morning surge) είναι συχνή σε διαβητικούς ασθενείς και έχει φανεί ότι σχετίζεται με το ρυθμό προόδου της διαβητικής νεφροπάθειας.

Εκτίμηση και της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας

Ένα πρόσθετο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι μπορεί να δώσει πληροφορίες για την καρδιακή συχνότητα κατά τη διάρκεια της μέτρησης της πίεσης σε όλο το 24ωρο και αυτό να αποτελεί έναν αδρό εκτιμητή της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας. Μια μελέτη έχει επιβεβαιώσει ότι οι μεταβολές της καρδιακής συχνότητας, όπως εκτιμήθηκαν ταυτόχρονα με την 24ωρη καταγραφή της πίεσης, είναι ελαττωμένες τους διαβητικούς ασθενείς, ιδιαίτερα τη νύχτα.

Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της αντιυπερτασικής θεραπείας

Μια εξαιρετικά σημαντική εφαρμογή της 24ωρης καταγραφής σχετίζεται με την ικανότητά της να εκτιμά τις αλλαγές στην αρτηριακή πίεση που προκαλούνται από την αντιυπερτασική θεραπεία με μεγαλύτερη ακρίβεια και περισσότερες λεπτομέρειες από ό,τι οι μετρήσεις στο ιατρείο.

Τα στοιχεία – κλειδιά αυτής εφαρμογής περιλαμβάνουν τη δυνατότητα ανίχνευσης των ατόμων που λανθασμένα κατατάσσονται σαν ελεγχόμενα η μη-ελεγχόμενα, την ικανότητα διερεύνησης του αποτελέσματος της θεραπείας σε συγκεκριμένες χρονικές περιόδους εντός του 24ώρου (νύκτα, πρωί) καθώς και την εκτίμηση της επαρκούς διάρκειας του αντιυπερτασικού αποτελέσματος, όπως και την ομαλότητα της ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης καθ’ όλο το 24ωρο.

Ποια είναι τα όρια της αρτηριακής πίεσης από τις μετρήσεις της 24ωρης καταγραφής;

Τα όρια του παραπάνω πίνακα προτείνονται από τις πιο πρόσφατες (Ιούλιος 2013) κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης και ισχύουν για τον γενικό πληθυσμό.

Ειδικά στους διαβητικούς ασθενείς, έχουν προταθεί κάποια όρια, ωστόσο αυτά προκύπτουν από μια μόνο, μικρή σε αριθμό ασθενών, μελέτη και τα παραθέτω ενδεικτικά.

Συμπερασματικά, η 24ωρη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης είναι ένα σημαντικό βοήθημα για τον κλινικό ιατρό που αντιμετωπίζει διαβητικούς ασθενείς και σημαντικό όπλο για την πρόληψη των επιπλοκών της διαβητικής νόσου και για μια καλύτερη ποιότητα ζωής.

Πηγές: Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία, Diabetes Care

Η επιτυχία στην αντιμετώπιση του διαβήτη είναι ένα από τα πιο ισχυρά παραδείγματα από τα οφέλη της σύγχρονης ιατρικής. Οι επιστημονικές εξελίξεις έχουν βοηθήσει τα εκατομμύρια των ασθενών με διαβήτη να ζουν υγιέστερα και ποιοτικότερα. Οι μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν την κατάλληλη φροντίδα για το διαβήτη τύπου 2, την πιο συχνή μορφή διαβήτη, αναμένεται να ζήσουν σχεδόν όσο κι εκείνοι που δεν πάσχουν από την πάθηση.

Ωστόσο, μια συχνή και δυνητικά θανάσιμη απειλή αναδύεται για το σχεδόν 10% των ασθενών που ζουν με διαβήτη. Αν και τα φάρμακα του διαβήτη είναι αποτελεσματικά στη ρύθμιση του σακχάρου και τη μείωση του κινδύνου επιπλοκών, έχουν τους δικούς τους κινδύνους. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η υπογλυκαιμία, η οποία ίσως είναι ακόμη πιο σοβαρή απ’ ό,τι νομίζαμε μέχρι σήμερα.

Σε μια πρόσφατη μελέτη, η οποία διεξήχθη στο Kaiser Permanente με ερευνητές και από την Ιατρική Σχολή του Yale και το Πανεπιστήμιο του Σικάγο, διαπιστώθηκε ότι

οι ασθενείς με διαβήτη παρουσιάζουν συχνά σοβαρή υπογλυκαιμία, ανεξάρτητα από το αν ο διαβήτης τους είναι καλά ελεγχόμενος ή όχι.

Τα ευρήματα αυτά, που βασίζονται σε σχεδόν 10.000 ενήλικες ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, αμφισβητούν τη συμβατική πεποίθηση ότι η υπογλυκαιμία είναι πρωτίστως ένα πρόβλημα μεταξύ των ασθενών με χαμηλό μέσο όρο σακχάρου στο αίμα.

Συνολικά, πάνω από το 10% των ασθενών εμφάνισε σοβαρή υπογλυκαιμία κατά τη διάρκεια της μελέτης, και επίσης συχνά παρουσιάσθηκε υπογλυκαιμία σε ασθενείς με υψηλό μέσο όρο επιπέδων σακχάρου, δηλ. σε ασθενείς με κακή γλυκαιμική ρύθμιση.

Τα αποτελέσματα αυτά πρέπει να αξιολογηθούν από τους κλινικούς ιατρούς που αντιμετωπίζουν την ασθένεια. Τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας είναι συνήθως ήπια και παροδικά και μπορεί να συμπεριλαμβάνουν αίσθημα ζαλάδας ή τρέμουλο, πείνα ή διανοητική σύγχυση. Η σοβαρή υπογλυκαιμία, ωστόσο, είναι μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση που απαιτεί άμεση ιατρική φροντίδα.

Πηγή: Medscape

Ο δυνητικός κίνδυνος της υπογλυκαιμίας δε θα πρέπει να αποτελεί εμπόδιο στην προσπάθεια για βέλτιστο γλυκαιμικό έλεγχο, καθώς μόνο με καλή γλυκαιμική ρύθμιση μπορούν να αποφευχθούν ή/και να επιβραδυνθούν οι επιπλοκές της διαβητικής νόσου.