Η υπέρταση είναι μια νόσος που συχνά συνυπάρχει με το σακχαρώδη διαβήτη και είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου τόσο για καρδιαγγειακή νόσο όσο και για μικροαγγειακές επιπλοκές (νεφροπάθεια, νευροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια). Στο διαβήτη τύπου 1, η υπέρταση είναι συχνά το αποτέλεσμα υποκείμενης νεφροπάθειας, ενώ στο διαβήτη τύπου 2 συνήθως συνυπάρχει με άλλους παράγοντες καρδιομεταβολικού κινδύνου. Ακολουθούν θεραπευτικές στρατηγικές για την αντιμετώπιση της υπέρτασης στους διαβητικούς ασθενείς βασιζόμενες στις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Διαβητολογικής Ένωσης.

Οι ασθενείς με αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 120/80 mmHg θα πρέπει να συμβουλεύονται σχετικά με αλλαγές στον τρόπο ζωής που μπορούν να μειώσουν την αρτηριακή πίεση.

Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής συνίστανται σε μείωση του σωματικού βάρους, ελάττωση της πρόσληψης άλατος (λιγότερο από 1.500 mg νατρίου/ημέρα), αύξηση της κατανάλωσης φρούτων, λαχανικών (8-10 μερίδες την ημέρα) και γαλακτοκομικών προϊόντων χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά (2-3 μερίδες την ημέρα), αποφυγή της υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ (όχι περισσότερες από 2 μερίδες/ημέρα για τους άνδρες και από 1 μερίδα/ημέρα για τις γυναίκες) και αύξηση της σωματικής δραστηριότητας.

Οι παραπάνω μη φαρμακολογικές στρατηγικές μπορούν επίσης να επηρεάσουν θετικά και τον έλεγχο της γλυκόζης και των λιπιδίων και θα πρέπει να ενθαρρύνονται ακόμη και σε άτομα με ήπια αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 140/80 mmHg, εκτός από τις αλλαγές στον τρόπο ζωής, πρέπει να γίνεται άμεση έναρξη και έγκαιρη ρύθμιση της φαρμακευτικής αγωγής για την επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης.

Εάν η αρτηριακή πίεση είναι μεγαλύτερη ή ίση με 140 mmHg η συστολική ή 80 mmHg η διαστολική, η φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να ξεκινήσει ταυτόχρονα με τις αλλαγές στον τρόπο ζωής.

Η φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση θα πρέπει να συνίσταται από ένα δοσολογικό σχήμα που θα περιλαμβάνει είτε έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) είτε έναν αποκλειστή των υποδοχέων αγγειοτενσίνης (AYA). Εάν η μία φαρμακευτική κατηγορία δεν είναι ανεκτή, θα πρέπει να αντικαθίσταται από την άλλη.

Η μείωση της αρτηριακής πίεσης με αγωγές που βασίζονται σε διάφορα αντιυπερτασικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των ΑΜΕΑ, AYA, β-αποκλειστών, διουρητικών και αναστολέων διαύλων ασβεστίου, έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη, οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ & AYA) μπορεί να έχουν μοναδικά πλεονεκτήματα ως αρχική θεραπεία της υπέρτασης. Σε μια μελέτη ατόμων υψηλού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένου ενός μεγάλου υποσυνόλου με διαβήτη, ένας ΑΜΕΑ μείωσε τα καρδιαγγειακά συμβάματα (έμφραγμα, εγκεφαλικό ή καρδιαγγειακό θάνατο). Σε ασθενείς με διαβήτη, υπέρταση και υπερτροφία αριστεράς κοιλίας, οι ΑΥΑ έχουν δειχθεί ότι ελαττώνουν τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα έναντι των β-αποκλειστών, ενώ σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και νεφροπάθεια, οι ΑΥΑ ήταν ανώτεροι των αποκλειστών διαύλων ασβεστίου για τη μείωση της καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά όχι και του συνόλου των μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Για την επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης μπορεί να απαιτηθούν 2 ή περισσότερα φάρμακα (στις μέγιστες δόσεις).

Μπορεί οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης – αγγειοτενσίνης να αποτελούν φάρμακα πρώτης γραμμής σε διαβητικούς ασθενείς, ωστόσο, αν είναι απαραίτητο, μπορεί να προστεθεί αμλοδιπίνη, υδροχλωροθειαζίδη (HCTZ) ή χλωροθαλιδόνη για την επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης. Αν η νεφρική λειτουργία είναι εμφανώς επηρεασμένη, όπως προκύπτει από τον εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR <30 ml/min/m2), θα πρέπει να προτιμάται ένα διουρητικό της αγκύλης (π.χ. φουροσεμίδη) παρά HCTZ ή χλωροθαλιδόνη.

Η τιτλοποίηση της αγωγής και/ή η προσθήκη επιπλέον φαρμάκων θα πρέπει να γίνεται έγκαιρα για να ξεπεραστεί η κλινική αδράνεια όσον αφορά στην επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης.

Ένας σημαντικός παράγοντας αποτυχίας της θεραπείας είναι ότι αρκετοί ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση απαιτούν συχνά πολλά φάρμακα για να επιτύχουν τους στόχους τους. Ο εντοπισμός και η αντιμετώπιση των φραγμών για τη συμμόρφωση/τήρηση της αγωγής (όπως το κόστος και οι ανεπιθύμητες ενέργειες) θα πρέπει να αποτελεί προτεραιότητα των κλινικών ιατρών. Εάν η πίεση είναι ανθεκτική παρά τις βέλτιστες δόσεις τουλάχιστον 3 αντιυπερτασικών φαρμάκων, ένα από τα οποία θα πρέπει να είναι διουρητικό, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο δευτεροπαθούς υπέρτασης.

Ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση θα πρέπει να παίρνουν τουλάχιστον ένα από τα αντιυπερτασικά τους φάρμακα πριν τη βραδινή κατάκλιση.

Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι η μη ελάττωση ή και παράδοξη αύξηση της πίεσης κατά τη διάρκεια του ύπνου είναι αρκετά συχνή σε διαβητικούς ασθενείς και ότι το φαινόμενο αυτό σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακών εκδηλώσεων ή μικροαγγειακών επιπλοκών. Μια πρόσφατη μελέτη σε 448 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και υπέρταση έδειξε μειωμένη εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων και ελάττωση της θνησιμότητας σε άτομα στους οποίους τουλάχιστον ένα αντιυπερτασικό φάρμακο είχε δοθεί κατά την κατάκλιση, έναντι των ατόμων που έπαιρναν όλα τους τα φάρμακα για την πίεση μετά το πρωινό ξύπνημα. Επιπλέον, οι ασθενείς που έλαβαν τουλάχιστον ένα αντιυπερτασικό φάρμακο κατά την κατάκλιση έδειξαν σημαντικά μικρότερη μέση αρτηριακή πίεση κατά τη διάρκεια του ύπνου και συνολικά καλύτερο έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, όπως αξιολογήθηκε με 24ωρη καταγραφή. Αντίστοιχα αποτελέσματα έδειξε η ίδια ερευνητική ομάδα σε ασθενείς με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, με ή χωρίς σακχαρώδη διαβήτη.

Οι πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Διαβητολογικής Ένωσης (ADA) για την αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη προτείνουν την αναθεώρηση, προς τα πάνω, των θεραπευτικών στόχων για τη συστολική πίεση από <130 mmHg  σε <140 mmHg.

Συνοπτικά, οι στόχοι της θεραπείας της αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη είναι οι παρακάτω:

Η συστολική αρτηριακή πίεση θα πρέπει να είναι χαμηλότερη από 140 mmHg.

Χαμηλότερος στόχος συστολικής πίεσης, όπως <130 mmHg, μπορεί να είναι κατάλληλος για ορισμένα άτομα, όπως οι νεότεροι ασθενείς, αν αυτό μπορεί να επιτευχθεί χωρίς υπερβολική επιβάρυνση της θεραπείας.

Η διαστολική αρτηριακή πίεση θα πρέπει να είναι χαμηλότερη από 80 mmHg.

Η αναθεώρηση του στόχου θεραπείας της συστολικής πίεσης βασίστηκε σε μελέτες (1,2) που έδειξαν ότι η πιο εντατική ρύθμιση της συστολικής αρτηριακής πίεσης (<120 mmHg ή <130 mmHg αντίστοιχα), σε σύγκριση με την πιο συντηρητική αντιμετώπιση (<140 mmHg), αφενός χρειάστηκε περισσότερα φάρμακα για να επιτευχθεί αφετέρου, που είναι και πιο σημαντικό, δεν απέδωσε τα προσδοκώμενα οφέλη ως προς τη μείωση των σύνθετων μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (καρδιαγγειακών θανάτων ή θανάτων από κάθε αιτία αντίστοιχα, μη θανατηφόρων εμφραγμάτων και μη θανατηφόρων εγκεφαλικών επεισοδίων).

Αντίστοιχα με τα παραπάνω ευρήματα, μια άλλη μελέτη έδειξε ότι ακόμη πιο χαμηλά επίπεδα συστολικής πίεσης (<115 mmHg) σχετίζονταν με αύξηση, και όχι μείωση, των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Μια μετα-ανάλυση που περιελάμβανε τις παραπάνω μελέτες που συνέκριναν τους στόχους της αρτηριακής πίεσης και μελέτες που συνέκριναν τις θεραπευτικές στρατηγικές κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο στόχος της θεραπείας της συστολικής πίεσης μεταξύ 130-135 mmHg ήταν αποδεκτός. Με στόχο μικρότερο από 130 mmHg, υπήρχε μείωση της επίπτωσης εγκεφαλικών επεισοδίων, μείωση κατά 10% της θνησιμότητας, αλλά όχι και άλλων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, ενώ παρατηρήθηκαν αυξημένα ποσοστά σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών.

Αυτή η φετινή αναθεώρηση του στόχου της συστολικής πίεσης δεν έχει σκοπό να υποβαθμίσει τη σημασία της θεραπείας της υπέρτασης σε ασθενείς με διαβήτη ούτε υπονοεί ότι θα ήταν αδόκιμος ένας χαμηλότερος στόχος.Υπάρχουν σαφή στοιχεία που αποδεικνύουν ότι η συστολική αρτηριακή πίεση πάνω από 140 mmHg είναι επιβλαβής.

Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να ξεκινούν άμεσα τη θεραπεία για την επίτευξη και τη διατήρηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω από 140 mmHg σε όλους σχεδόν τους ασθενείς.

Επιπλέον, οι ασθενείς με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης ή εκείνοι, για τους οποίους ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου είναι ανησυχητικός, θα μπορούσαν να έχουν  χαμηλότερους στόχους, όπως συστολική πίεση κάτω από 130 mmHg, ιδιαίτερα στην περίπτωση που αυτό θα μπορούσε να επιτευχθεί με λιγότερα φάρμακα και χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες.

Είναι Σάββατο πρωί και ο Κώστας μου προσφέρει μια κούπα αχνιστό ελληνικό καφέ. Η Γεωργία, η σύζυγός του, ετοιμάζει το μεσημεριανό φαγητό.

• Κώστας: Σήμερα, πάλι η πίεσή μου ήταν 16 η μεγάλη με 9 η μικρή (συστολική πίεση 160/ διαστολική πίεση 90mmHg).
• Γεωργία: Τα πήρες τα φάρμακά σου;

Ο Κώστας είναι 74 ετών και πάσχει από αρτηριακή υπέρταση. Εδώ και μερικά χρόνια, οι εργαστηριακές εξετάσεις του δείχνουν αυξημένη κρεατινίνη και επίμονα αυξημένο κάλιο στον ορό, ευρήματα συμβατά με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ).

• Κ: Τα πήρα, το πρωί, αλλά τι να το κάνεις, αφού η πίεσή μου δεν πέφτει το βράδυ. Το πρωί που ξυπνώ, η πίεσή μου είναι 16. Παίρνω το φάρμακό μου, το μεσημέρι η πίεση είναι 11 με 8 και το άλλο πρωί πάλι 16. Είμαι σίγουρος ότι πρέπει να αλλάξει το φάρμακο αφού δε δουλεύει. Να φανταστείτε, έκανα ένα πείραμα: δεν πήρα το φάρμακό μου για 5 ημέρες και δεν άλλαξε κάτι. 16 το πρωί, 11 το μεσημέρι. Δε δουλεύει σας λέω!
• Γ: Κάνε το γιατρό, να πάθουμε εμείς εγκεφαλικό!!!

Η περίπτωση του Κώστα δεν είναι ασυνήθιστη. Και έρχεται να μας υπενθυμίσει 2 πράγματα: το ζήτημα της συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή και το πόσο σημαντικό είναι να ακούμε τον ασθενή όταν σχεδιάζουμε ή αναθεωρούμε τις θεραπευτικές στρατηγικές μας.

Τα φάρμακα δε δουλεύουν σε ασθενείς που δεν τα παίρνουν. C. Everett Koop

Μια από τις βασικές αιτίες αποτυχίας της φαρμακευτικής θεραπείας χρονίων, κυρίως, παθήσεων, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η αρτηριακή υπέρταση, είναι η κακή συμμόρφωση των ασθενών.

Οι λόγοι για τους οποίους οι ασθενείς δεν ξεκινούν ποτέ την αγωγή τους ή τη διακόπτουν ή δεν τη λαμβάνουν με το σωστό τρόπο ή την ενδεδειγμένη συχνότητα είναι πολλαπλοί. Είναι, για παράδειγμα, η πεποίθησή τους ότι το φάρμακό τους δεν έχει τα αναμενόμενα αποτελέσματα ή ότι η αγωγή τους μπορεί να έχει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Είναι ίσως οι συχνές και αναιτιολόγητες αλλαγές στη φαρμακευτική αγωγή, που μπορεί να πηγάζουν πότε από την προτίμηση των εκάστοτε θεραπόντων ιατρών ή, εξίσου σημαντικό, από τη σύγχυση που προκαλούν σε ασθενείς και θεράποντες οι συχνές αλλαγές στην πολιτική του φαρμάκου (βλ. γενόσημα, δραστικές ουσίες). Στις μέρες μας, παρατηρείται συχνά επίσης η έλλειψη πρόσβασης του ασθενούς στα φάρμακά του (οικονομική αδυναμία, άρση πίστωσης των φαρμακείων προς τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ).

Η έλλειψη επικοινωνίας του ασθενούς με τον ιατρό του είναι ωστόσο, κατά τη γνώμη μου, η πιο σημαντική αιτία κακής συμμόρφωσης και αποτυχίας της θεραπείας. Αυτό οδηγεί σε ανεπαρκή κατανόηση της νόσου, του οφέλους και των κινδύνων της θεραπείας και της σωστής χρήσης των φαρμάκων.

Στην περίπτωση του Κώστα, η διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής ή η διαλείπουσα λήψη της μπορεί να οδηγήσει σε κακή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και σε αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικών επεισοδίων, εμφράγματος του μυοκαρδίου, αμφιβληστροειδοπάθειας ή επιδείνωσης της ήδη επιβαρυμένης νεφρικής λειτουργίας του. Είναι σημαντικό να εξηγηθεί η αναγκαιότητα της φαρμακευτικής αγωγής και το όφελος από αυτήν.

Ωστόσο, η παρατήρησή του ότι το φάρμακο δε δουλεύει είναι η προσωπική του μαρτυρία και δε μπορεί να εκληφθεί ως αυθαίρετη, ακόμη κι αν στερείται επιστημονικής τεκμηρίωσης.

Το να ακούσουμε προσεκτικά την περιγραφή του μπορεί να μας βοηθήσει να επανασχεδιάσουμε τη θεραπευτική στρατηγική που έχει ακολουθηθεί ώστε να μεγιστοποιήσουμε τις πιθανότητες επιτυχίας της επόμενής μας παρέμβασης και επίτευξης των θεραπευτικών στόχων.

Γιατί μόνο η καλή σχέση ασθενούς – ιατρού μπορεί να εγγυηθεί το βέλτιστο δυνατό αποτέλεσμα.

Σε επόμενα άρθρα θα αναπτύξουμε τους στόχους και τις θεραπευτικές στρατηγικές για την αντιμετώπιση της υπέρτασης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή/και έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας.