Ποιος φροντίζει καλύτερα την υγεία του, οι άνδρες ή οι γυναίκες; Είμαι βέβαιος ότι οι περισσότεροι θα απαντήσουν το δεύτερο, αυθόρμητα το έκανα κι εγώ.

Είναι αρκετή, όμως, αυτή η κοινή πεποίθηση και πώς μεταφράζεται στην πραγματικότητα ως προς την ποιότητα της φροντίδας των γυναικών με διαβήτη, κι όχι μόνο;

Αφορμή για την αναζήτησή μου ήταν η εντύπωση που έχει δημιουργηθεί στους γιατρούς που ασχολούνται με τον διαβήτη ότι οι άνδρες είναι εκείνοι που δεν ακολουθούν τις συνιστώμενες οδηγίες, δεν παίρνουν τα φάρμακά τους και δεν είναι συνεπείς στα ραντεβού τους για επανεξέταση. Είναι πράγματι έτσι;

Μια μελέτη που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Journal of Women’s Health έρχεται ν’ ανατρέψει την παραπάνω κοινή πεποίθηση. Στη μελέτη αυτή, η οποία συμπεριέλαβε περίπου 29,5 εκατομμύρια (!!!) ασφαλισμένους των Η.Π.Α., οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι γυναίκες ήταν λιγότερο πιθανό να συμμορφώνονται με την αγωγή τους για το διαβήτη και την πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων, σε σύγκριση με τους άνδρες. Αυτή η διαφορά παρατηρήθηκε για τα από του στόματος αντιδιαβητικά φάρμακα, τα φάρμακα για τη χοληστερόλη, την υπέρταση και τα αντιαιμοπεταλιακά.

Οι γυναίκες ήταν επίσης λιγότερο πιθανό να λάβουν τα φάρμακα που συνιστώνται για τους περισσότερους ασθενείς με διαβήτη και καρδιαγγειακές παθήσεις, σύμφωνα με τις κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες. Για παράδειγμα, στις γυναίκες ήταν λιγότερο πιθανό απ’ ό,τι στους άνδρες να συνταγογραφηθεί ένας β-αποκλειστής μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου (63,4% των γυναικών έναντι 69,3% των ανδρών) καθώς και μια από τις συνιστώμενες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων ως μέρος της θεραπείας τους.

Η πιο εντυπωσιακή διαφορά ήταν για τους ενήλικες με ιστορικό στεφανιαίας νόσου, όπου διαπιστώθηκε ότι στις γυναίκες ήταν πολύ λιγότερο πιθανό απ’ ό,τι στους άνδρες να συνταγογραφηθεί ένα φάρμακο μείωσης της χοληστερόλης (59,0 % των γυναικών έναντι 71,5 % των ανδρών).

Σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν επίσης στην παρακολούθηση της θεραπείας. Οι γυναίκες με διαβήτη ήταν λιγότερο πιθανό να κάνουν εξέταση για τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (A1C) ή την “κακή” χοληστερόλη (LDL) σε σχέση με τους άνδρες. Ομοίως, μεταξύ των ασθενών που χρησιμοποιούν ινσουλίνη, οι γυναίκες παρακολουθούσαν λιγότερο συχνά τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα τους, όπως εκτιμήθηκε από τη χρήση των ταινιών μέτρησης σακχάρου.

Επιπλέον, μια ανάλυση μελετών που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Diabetic Medicine αναδεικνύει ότι η ηλικία και το γυναικείο φύλο είναι παράγοντες που λιγοστεύουν τις πιθανότητες να ακολουθείται η συνιστώμενη θεραπεία με ινσουλίνη.

Οι γυναίκες επισκέπτονται πιο συχνά τους γιατρούς και λαμβάνουν συνταγές με περισσότερα φάρμακα σε σχέση με τους άνδρες, ενώ είναι ακόμη πιο πιθανό να πάρουν πολλά φάρμακα για οξείες καταστάσεις. Και παρόλο που αιωρείται η εντύπωση ότι είναι περισσότερο προορατικές σε σχέση με την υγεία τους, τα αποτελέσματα των παραπάνω μελετών δείχνουν ότι υπάρχει ένα μεγάλο κενό μεταξύ αυτού που αναζητούν κι αυτού που τελικά (εισ)πράττουν.

Οι λόγοι για τους οποίους συμβαίνει αυτό δεν είναι ξεκάθαροι, τουλάχιστον σε μένα. Είναι βαθιά ριζωμένη η αντίληψη στην κοινωνία ότι η γυναίκα θα φροντίσει τόσο για την υγιεινή του σπιτιού όσο και για την υγεία των άλλων μελών στην οικογένεια. Εκείνη θα μεριμνήσει για τη διατροφή, την καθαριότητα, αλλά και τη φροντίδα των μελών της οικογένειας (συντρόφου, παιδιών, εγγονών, γονέων!!!) είτε αυτοί μένουν κάτω από την ίδια στέγη είτε όχι. Το να παραμελήσει τον εαυτό της είναι ένα σοβαρό ενδεχόμενο, ειδικά στις μέρες μας.

Το σημαντικό που προκύπτει από τις παραπάνω αναφορές και πρέπει ν’ αλλάξει είναι η στάση των γιατρών απέναντι στις γυναίκες με διαβήτη.

Το ότι δεν συνταγογραφούνται τα συνιστώμενα από τις κατευθυντήριες οδηγίες φάρμακα και δε γίνεται η παρακολούθηση των παραμέτρων του γλυκαιμικού ελέγχου με την απαιτούμενη ένταση και συνέπεια είναι, ενδεχομένως, αποτελέσματα της μεροληψίας των ιατρών απέναντι στις γυναίκες με διαβήτη και όχι ευθύνη των τελευταίων. Αν έχει εδραιωθεί η πεποίθηση ότι η συμπεριφορά των γυναικών με διαβήτη είναι δεδομένα συνεπής, αυτό δεν φαίνεται να υποστηρίζεται από την έρευνα.

Οι 2 παραπάνω μελέτες δε μπορούν ασφαλώς να περιγράψουν τη συνολική θεραπευτική προσέγγιση και τις διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών με διαβήτη. Υπάρχουν και αντίθετα ευρήματα, όπως αυτά μιας ομάδας ερευνητών από τη Γερμανία, η οποία δημοσίευσε στο περιοδικό Diabetes Research & Clinical Practice ότι οι άνδρες με κακή συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή τους παρουσίαζαν, σε μεγαλύτερο ποσοστό απ’ ό,τι οι γυναίκες, κακή ρύθμιση του σακχάρου.

Φαίνεται ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ γυναικών και ανδρών στην ένταση της χρήσης φαρμάκων, την προσήλωσή τους στην αγωγή, αλλά και την πιθανότητα να τους χορηγηθεί φαρμακευτική αγωγή με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες. Οι διαφορές αυτές υποδεικνύουν την ανάγκη για πιο εξατομικευμένη επιλογή φαρμάκων, αλλά και συνολική θεραπευτική αντιμετώπιση για τη βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων.

Γιατί η υγεία (των γυναικών) δεν είναι δεδομένη!

Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία και το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολόγων εξέδωσαν από κοινού νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τη μείωση της χοληστερόλης στην πρόληψη του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Oι νέες κατευθυντήριες οδηγίες προσδιορίζουν 4 ομάδες ασθενών για πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη, στους οποίους οι γιατροί θα πρέπει να επικεντρώσουν τις προσπάθειές τους για τη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων. Σε αυτές τις 4 ομάδες ασθενών, οι νέες κατευθυντήριες γραμμές κάνουν συστάσεις σχετικά με την κατάλληλη “ένταση” της θεραπείας με στατίνες, προκειμένου να επιτευχθεί η σχετική μείωση της LDL χοληστερόλης (“κακής” χοληστερόλης).

Οι 4 ομάδες ασθενών που θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με στατίνες προσδιορίστηκαν με βάση τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες κλινικές μελέτες που δείχνουν ότι το όφελος της θεραπείας υπερτερεί του κινδύνου εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι 4 ομάδες θεραπείας περιλαμβάνουν:

1.Τα άτομα με κλινική αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο (στεφανιαία νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αρτηριακή νόσος).

Στα άτομα αυτά πρέπει να χορηγείται μεγάλης έντασης θεραπεία με στατίνη, όπως 20 έως 40 mg rosuvastatin (Crestor®) ή 80 mg atorvastatin (Lipitor® ή γενόσημη) για να επιτευχθεί τουλάχιστον 50% μείωση της LDL χοληστερόλης, αν δεν υπάρχουν αντενδείξεις ή ανεπιθύμητες ενέργειες. Στην περίπτωση αυτή, οι γιατροί θα πρέπει να χρησιμοποιούν μέτριας έντασης θεραπεία με στατίνη.

2.Τα άτομα με επίπεδα LDL χοληστερόλης μεγαλύτερα από 190 mg/dL, όπως εκείνα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία.

Ομοίως, για άτομα με επίπεδα LDL χοληστερόλης μεγαλύτερα από 190 mg/dL, πρέπει να χρησιμοποιείται μεγάλης έντασης θεραπεία με στατίνη με στόχο την επίτευξη τουλάχιστον 50% μείωσης των επιπέδων της LDL -χοληστερόλης.

3.Τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη ηλικίας 40 έως 75 ετών και LDL-χοληστερόλη μεταξύ 70 και 189 mg/dL χωρίς ενδείξεις αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου.

Στα άτομα αυτά πρέπει να χορηγείται μέτριας έντασης θεραπεία με στατίνη, που ορίζεται ως θεραπευτική δόση που μειώνει την LDL – χοληστερόλη κατά 30% έως 49%, ενώ μια μεγάλης έντασης θεραπεία θα μπορούσε να είναι μια λογική επιλογή εάν ο ασθενής έχει επίσης 10ετή κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου που υπερβαίνει το 7,5%.

4.Τα άτομα χωρίς ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου ή διαβήτη, αλλά τα οποία έχουν LDL-χοληστερόλη μεταξύ 70 και 189 mg/dL και 10ετή κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου μεγαλύτερο από 7,5%.

Στα άτομα αυτά, η επιτροπή συστήνει μέτριας ή μεγάλης έντασης θεραπεία με στατίνη.

Πώς υπολογίζεται ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος;

Το εργαλείο υπολογισμού του 10ετούς κινδύνου για μείζονα καρδιαγγειακά επεισόδια (μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, θάνατο από στεφανιαία νόσο, μη θανατηφόρο και θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) σε άτομα 40 – 79 ετών θα το βρείτε εδώ και μπορείτε να το κατεβάσετε στον υπολογιστή σας.

Πώς ορίζονται οι “εντάσεις” στη θεραπεία;

Οι παραπάνω δόσεις έχουν προκύψει από την αποτελεσματικότητα των στατινών στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου από τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες.

Επιπρόσθετοι παράγοντες κινδύνου

Στις νέες κατευθυντήριες οδηγίες, αναφέρεται ότι σε ορισμένα άτομα που δεν ταιριάζουν σε καμία από τις 4 ομάδες, μπορούν να αξιολογηθούν επιπλέον παράγοντες κινδύνου αν η απόφαση για την έναρξη της θεραπείας με στατίνες είναι ασαφής. Οι παράγοντες περιλαμβάνουν το οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου σε συγγενή α’ βαθμού (σε ηλικία μικρότερη των 55 ετών αν είναι άνδρας και μικρότερη των 65 ετών αν είναι γυναίκα), το εάν τα επίπεδα της υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) είναι μεγαλύτερα από 2 mg/L, την παρουσία ασβεστώσεων των στεφανιαίων αρτηριών και έναν σφυροβραχιόνιο δείκτη μικρότερο από 0,9 στο doppler κάτω άκρων.

Εκτίμηση δευτεροπαθούς υπερλιπιδαιμίας

Πριν από την έναρξη θεραπείας με φάρμακα που μειώνουν τη χοληστερόλη, θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για καταστάσεις ή φάρμακα που επηρεάζουν τα επίπεδα των λιπιδίων του αίματος και που θα μπορούσαν να τροποποιηθούν, καθώς και για καταστάσεις που μπορεί να προβληματίσουν σχετικά με την ασφάλεια της θεραπείας με στατίνες.

Η χοληστερόλη μπορεί να αυξηθεί από την αύξηση του σωματικού βάρους, την πρόσληψη κορεσμένων ή trans λιπαρών οξέων, την ανορεξία, τα διουρητικά, τα γλυκοκορτικοειδή, τον υποθυρεοειδισμό κλπ.

Τα τριγλυκερίδια μπορεί να αυξηθούν από τον μη ελεγχόμενο σακχαρώδη διαβήτη, τον υποθυρεοειδισμό, την αύξηση του βάρους, τις πολύ χαμηλές σε λιπαρά δίαιτες, την αυξημένη κατανάλωση επεξεργασμένων υδατανθράκων, την υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, τα από του στόματος οιστρογόνα, φάρμακα για την ακμή, διουρητικά, β- αναστολείς (όχι την καρβεδιλόλη), τη ραλοξιφένη κλπ.

Ασφάλεια κατά τη χορήγηση φαρμάκων που μειώνουν τη χοληστερόλη (στατίνες)

Ορισμένα χαρακτηριστικά που μπορεί να προδιαθέτουν σε δυσμενείς επιδράσεις της χορήγησης στατινών περιλαμβάνουν πολλαπλά ή σοβαρά συνοδά νοσήματα, συμπεριλαμβανομένης της διαταραγμένης νεφρικής ή ηπατικής λειτουργίας, ιστορικό προηγούμενης δυσανεξίας σε στατίνες ή μυϊκών διαταραχών, ανεξήγητη αύξηση της ALT (τρανσαμινάση) περισσότερο από 3 φορές πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο, ταυτόχρονη λήψη φαρμάκων που επηρεάζουν το μεταβολισμό των στατινών και ηλικία μεγαλύτερη των 75 ετών.

Σχετικά με τη μέτρηση της CK, συνήθως δε χρειάζεται.

Μια αρχική μέτρηση της CK είναι λογική σε άτομα που πιστεύεται ότι είναι σε αυξημένο κίνδυνο για ανεπιθύμητες μυϊκές εκδηλώσεις ή έχουν ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό δυσανεξίας σε στατίνες ή ταυτόχρονη λήψη φαρμάκων που θα μπορούσαν να αυξήσουν τον κίνδυνο για μυοπάθεια.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με στατίνες, η CK πρέπει να μετρηθεί σε άτομα με μυϊκά συμπτώματα, όπως πόνος, ευαισθησία, δυσκαμψία, κράμπες, αδυναμία ή γενικευμένη κόπωση.

Πριν την έναρξη της θεραπείας με στατίνες πρέπει να γίνεται μέτρηση της ηπατικής τρανσαμινάσης ALT.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι λογικό να εκτιμηθεί η ηπατική λειτουργία εάν προκύψουν συμπτώματα που υποδηλώνουν ηπατοτοξικότητα  (π.χ., ασυνήθιστη κόπωση ή αδυναμία, ανορεξία, κοιλιακό άλγος, σκουρόχρωμα ούρα ή κιτρίνισμα του δέρματος ή του σκληρού χιτώνα των ματιών – ίκτερος).

Τα άτομα που λαμβάνουν θεραπεία με στατίνη θα πρέπει επίσης να αξιολογούνται για την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη.

Μυοπάθεια από στατίνες

Πρέπει να αξιολογούνται και να θεραπεύονται τα μυϊκά συμπτώματα, όπως πόνος, ευαισθησία, δυσκαμψία, κράμπες, αδυναμία ή κόπωση. Σε περίπτωση που εμφανιστούν ανεξήγητα, σοβαρά μυϊκά συμπτώματα ή κόπωση κατά τη διάρκεια της θεραπείας με στατίνη, πρέπει αμέσως να διακοπεί η στατίνη και να διερευνηθεί το ενδεχόμενο ραβδομυόλυσης με έλεγχο της CK, της κρεατινίνης αίματος και να γίνει ανάλυση ούρων για μυοσφαιρινουρία.

Επίσης, πρέπει να διερευνηθούν κι άλλες καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν μυϊκά συμπτώματα (π.χ., υποθυρεοειδισμός, ελαττωμένη νεφρική ή ηπατική λειτουργία, ρευματολογικές διαταραχές, όπως ρευματική πολυμυαλγία, μυοπάθεια από κορτικοστεροειδή, ανεπάρκεια βιταμίνης D ή πρωτοπαθή νοσήματα των μυών).

Αν τα μυϊκά συμπτώματα υποχωρήσουν, και εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη, μπορεί να δοθεί στον ασθενή η ίδια ή μια χαμηλότερη δόση της ίδιας στατίνης για να αποδειχθεί η αιτιώδης σχέση μεταξύ των μυϊκών συμπτωμάτων και της θεραπείας με στατίνη.

Αν υπάρχει αιτιώδης σχέση, η αρχική στατίνη πρέπει να διακοπεί. Μόλις τα μυϊκά συμπτώματα υποχωρήσουν, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια χαμηλή δόση μιας διαφορετικής στατίνης. Η δόση αυτή μπορεί να αυξηθεί σταδιακά.

Αν επιμείνουν τα μυϊκά συμπτώματα ή τα αυξημένα επίπεδα CK, παρά την παρέλευση 2 μηνών χωρίς θεραπεία με στατίνη, πρέπει να εξετάζονται άλλες αιτίες μυοπάθειας.

Παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της θεραπείας με στατίνες

Η συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή και τις αλλαγές στον τρόπο ζωής (π.χ., διατροφή και άσκηση), η θεραπευτική ανταπόκριση και ασφάλεια της αγωγής θα πρέπει να αξιολογούνται τακτικά. Η αξιολόγηση πρέπει να γίνεται με μέτρηση των λιπιδίων νηστείας εντός 4 έως 12 εβδομάδων μετά την έναρξη ή την προσαρμογή της δόσης και κάθε 3 με 12 μήνες, στη συνέχεια.

Σε άτομα που έχουν μικρότερη από την αναμενόμενη θεραπευτική ανταπόκριση ή δεν ανέχονται την συνιστώμενη ένταση της θεραπείας με στατίνη, θα πρέπει να ενισχύεται η συμμόρφωση στη φαρμακοθεραπεία και η προσήλωση στις αλλαγές του τρόπου ζωής και να αποκλείονται δευτεροπαθείς καταστάσεις υπερλιπιδαιμίας.

Οι νέες οδηγίες είναι πολύτιμες γιατί εστιάζουν στην ένταση της θεραπείας με στατίνες κι όχι σε απόλυτους αριθμητικούς στόχους (π.χ., επίπεδα LDL ή non-HDL χοληστερόλης), βασίζονται σε, μεγάλες σε πληθυσμό, μελέτες πρόληψης καρδιαγγειακών συμβαμάτων και δίνουν χρήσιμες κατευθύνσεις σχετικά με την ασφάλεια της θεραπείας.

Έτσι, μας βοηθούν να χορηγήσουμε αγωγή σε αυτούς που πραγματικά θα ωφεληθούν με αποτελεσματικό και ασφαλή τρόπο.